KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jalan Soekarno Hatta Malang Kode Post: 65142 Indonesia
Telp. (0341)4372841, (0341)4372843, (0341)4372409
http://rumahsakit.ub.ac.id e-mail : rumahsakit@ub.ac.id

TRANSFER PASIEN ANTAR RS / RUJUKAN PASIEN

Kepada Yth. Nama CP yang telah dihubungi di RS tujuan:
………………………………..
………………………………..
di tempat

Dengan hormat,
Berikut kami kirimkan penderita:
Nama : _______________________________________________ L/P No. RM : _______________________
Tgl.Lahir : _______________________________________________ Umur : _______________________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________

Diagnosa : Alasan Rujuk:

 Ruang rawat penuh  Atas Permintaan Sendiri
 Tidak ada fasilitas  Lain-lain : ………………

Terapi yang telah diberikan : Prosedur/Tindakan yang telah dilakukan:

KONDISI Keadaan Umum : .....………………… GCS : RR : x/mnt

PRA TRANSFER Tekanan Darah : ………… mmHg Nadi : x/mnt Suhu : o
C
Penggunaan peralatan:
 O2 Portable: ________________  Kateter : _____________tgl dipasang_________
 Infus: ______________________  NGT : ______________ tgl dipasang _________
 ETT/Airway tube: ____________  Lain-lain : ______________________________
 Ventilator, setting :___________
Derajat transfer Barang yang dibawakan:
 0/0.5 1 2 3  Hasil Laboratorium : ................................  Obat : ........................................................
 Hasi Radiologi : .......................................  Lain-lain : ..................................................
Catatan Khusus:

Mohon pemeriksaan / pengobatan / perawatan lanjutan di bidang TS.

Demikian surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Lembar 1 : RS yang dituju Lembar 2 : RM

Malang, _______________________
Pengirim Jam: Penerima Jam:

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
TRANSFER PASIEN ANTAR RS/RUJUKAN PASIEN

A. Definisi
Digunakan untuk memberikan informasi tentang kondisi pasien dan kontinuitas pelayanan pasien jika rumah
sakit belum mampu memberikan pelayanan yang semestinya, digunakan ketika proses transfer pasien
memerlukan pendampingan petugas/ambulan ke RS tujuan
B. Pengisian
Form transfer pasien antar RS / rujukan pasien diisi oleh dokter yang merawat pasien (DPJP)
C. Tata Cara Pengisian

Kolom Petunjuk Pengisian

Kepada YTH Diisi dengan nama rumah sakit yang dituju
Nama CP yang telah Diisi dengan nama kontak person yang telah dihubungi sebelumnya di RS tujuan beserta
dihubungi di RS tujuan gelar/profesinya dan diisi jam telepon
Jam
Nama Diisi nama pasien (sesuai dengan tanda pengenal yang berlaku) dilingkari laki-laki atau
L/P perempuan sesuai dengan jenis kelamin pasien

Tgl. Lahir Diisi tgl lahir pasien (sesuai dengan tanda pengenal yang berlaku)

Alamat Diisi alamat pasien (sesuai dengan tanda pengenal yang berlaku)

No. RM Diisi dengan nomer Rekam Medik yang ada

Umur Diisi umur pasien (sesuai dengan tanda pengenal yang berlaku)

Diagnosa Diisi dengan diagnosa pasien

Alasan rujuk Diisi dengan alasan kenapa pasien perlu dirujuk, centang sesuai pilihan yang ada
Terapi yg telah Diisi dengan terapi yang diberikan selama di rumah sakit universitas Brawijaya
diberikan
Prosedur/tindakan Diisi dengan tindakan yang diberikan selama di rumah sakit universitas Brawijaya
yang telah dilakukan
Kondisi pra transfer Diisi dengan kondisi pasien sebelum ditransfer/dirujuk (keadaan umum, tekanan darah,
GCS, nadi, Respiratori rate
Penggunaan peralatan Diisi sesuai alat yang digunakan saat ditransfer/rujuk, centang sesuai pilihan
Derajat transfer Diisi sesuai kriteria pasien dibawah ini, centang sesuai dengan kondisi pasien
KETERANGAN DERAJAT TRANSFER
Pasien Petugas Keterampilan yang Peralatan dasar
pendamping dibutuhkan
(minimal)
Derajat Satpam/Perawat BLS Brankar/Kursi Roda
0/0.5
Derajat 1 Perawat atau BLS/PPGD Brankar, oksigen, tiang
dokter infus/pompa infus, pulse
oksimetri
Derajat 2 Perawat & dokter BLS, PPGD Brankar, oksigen, tiang
dengan Mengikuti pelatihan infus/pompa infus, pulse
kompetensi transfer pasien dengan oksimetri, monitor EKG,
penanganan sakit berat/kritis tensimeter, ambubag,
pasien kritis defibrilator
Derajat 3 Perawat & dokter Dokter: Brankar, oksigen, tiang
dengan  Minimal infus/pompa infus, pulse
kompetensi berpengalaman 6 oksimetri, monitor EKG,
penanganan bulan dalam perawatan tensimeter, ambubag,
pasien kritis intensif & bekerja di defibrilator, ventilator,
ICU jackson rees, scoop
 Ketrampilan BLS & strecher dan long spine
PPGD board
 Ketrampilan
menangani jalan nafas
 dan pernafasan
 Mengikuti pelatihan
transfer pasien dengan
sakit berat/kritis
Perawat :
 Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
 Ketrampilan BLS &
ALS
 Mengikuti pelatihan
transfer pasien dengan
sakit berat/kritis
Barang yang Diisi dengan barang yang dibawakan pada pasien, centang salah satu
dibawakan
Catatan khusus Diisi dengan catatan yang diperlukan sesuai kondisi pasien
Nama dan TTD Diisi dengan nama dan tanda tangan dokter pengirim beserta jam kirim
pengirim
Nama dan TTD Diisi dengan nama dan tanda tangan dokter penerima di RS tujuan beserta jam diterima
penerima
Lembar 1 Diserahkan di RS yang dituju
Lembar 2 Diserahkan ke rekam medik untuk arsip