RUJUKAN PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

114/SPO/YANMED/RSDA/IV/2017 01 1/2
Rumah Sakit Dera
As-Syifa Jl.Merdeka
191 Kec.Banjarharjo
Kab.Brebes Jawa
Tengah 52265

Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 28 April 2017
(SPO) dr. Bambang Sujarwoto, M.Kes
Direktur
PENGERTIAN Proses pemindahan pasien dari Rumah Sakit Dera As-Syifa ke Rumah Sakit lain
TUJUAN Pasien yang akan dipindahkan ke Rumah Sakit lain agar mendapatkan pelayanan
sesuai dengan kebutuhan
KEBIJAKAN Peraturan Direktur nomor 002/PER/DIR/RSDA/IV/2017 tentang Kebijakan
Pelayanan Pasien Rumah Sakit Dera As-Syifa
PROSEDUR 1. Keputusan untuk melakukan rujuk dilakukan oleh dokter IGD atau dokter
DPJP
2. Dokter IGD / ruangan memastikan hasil test ( laboratorium, rontgen dan lain-
lain ) telah tersedia sebelum pasien dirujuk
3. Dokter IGD / ruangan menghubungi Rumah Sakit yang dituju, dan melaporkan
kondisi pasien dan hasil pemeriksaan penunjang yang tersedia dan
menanyakan informasi biaya perawatan
4. Dokter IGD / ruangan mencatat nama petugas dan unit kerja petugas Rumah
Sakit rujukan yang menyetujui proses rujuk di surat rujukan
5. Dokter IGD / ruangan menjelaskan kepada pasien / keluarganya, bahwa
pasien akan dirujuk ke Rumah Sakit lain dan diinformasikan biaya perawatan
di Rumah Sakit yang dituju
6. Dokter IGD / ruangan menilai kondisi pasien dan menentukan fasilitas
ambulance dan tim pendamping rujuk
7. Dokter IGD / ruangan membuat surat rujukan, surat rujukan harus
mencantumkan alasan dilakukan rujuk, tanggal dan waktu, diagnosa
sementara, terapi dan tindakan yang sudah dilakukan, tanda vital pasien
sebelum berangkat, serta nama dan unit kerja petugas Rumah Sakit rujukan
yang menyetujui rujuk
8. Sebelum dilakukan rujuk pasien harus dalam kondisi stabil
9. Sebelum berangkat petugas rujuk harus mengecek seluruh peralatan dan
obat-obatan yang diperlukan
10. Perawat mempersiapkan ambulance yang sesuai dengan kondisi pasien, bila
ambulance yang dimiliki Rumah Sakit tidak dapat memenuhi kebutuhan
pasien maka perawat menghubungi ambulance 118/119
11. Selama dalam proses rujuk, petugas harus memonitor kondisi dan tanda vital
pasien, dan bertanggung jawab terhadap kondisi pasien, bila perlu melakukan
tindakan life saving terhadap perkembangan kondisi pasien
12. Petugas rujuk melakukan serah teirma kondisi pasien dengan petugas Rumah
Sakit rujukan, proses serah terima pasien mencakup pemberian informasi
mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang
 ( laboratorium, radiologi ), terapi dan kondisi klinis selama rujuk berlangsung.
13. Pasien yang diantarkan ke unit penunjang di luar Rumah Sakit seperti
pemeriksaan radiologi atau konsultasi dengan dokter spesialis konsultan,
harus dalam kondisi stabil dan selalu dimonitor oleh petugas yang
mendampingi.

RUJUK PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

114/SPO/YANMED/RSDA/IV/2017 01 2/2
Rumah Sakit Dera
As-Syifa Jl.Merdeka
191 Kec.Banjarharjo
Kab.Brebes Jawa
Tengah 52265

Ditetapkan,
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit :
OPERASIONAL 28 April 2017
(SPO) dr. Bambang Sujarwoto, M.Kes
Direktur
PROSEDUR Petugas
Peralatan Utama dan Jenis
Pasien pendampin Keterampilan yang dibutuhkan
g (minimal) Kendaraan
Derajat petugas Bantuan hidup dasar (BHD)
0 ambulance Kendaraan High Dependency
Service (HDS)/ Ambulance
Derajat Petugas  Bantuan hidup dasar
1 ambulance  Pemberian oksigen  Kendaraan HDS/
dan  Pemberian obat-obatan Ambulance
perawat  Kenal akan tanda deteriorasi  Oksigen
 Keterampilan perawatan trakeostomi  Suction
dan suction  Tiang infus portabel
 Infus pump dengan baterai
 Oksimetri
Derajat Dokter, 
Semua ketrampilan di atas, ditambah;
2 perawat,da  Ambulances

Penggunaan alat pernapasan
n petugas  Semua peralatan di atas,

Bantuan hidup lanjut
ambulance ditambah;

Penggunaan kantong pernapasan
s  Monitor EKG dan tekanan
(bag-valve mask)
darah
 Penggunaan defibrillator
 Defibrillatorbila diperlukan
 Penggunaan monitor intensif
Derajat Dokter, Dokter:
3 perawat,  Minimal 6 bulan pengalaman mengenai  Ambulances lengkap/ AGD
dan perawatan pasien intensif dan bekerja 118
petugas di ICU  Monitor ICU portabel yang
ambulance  Keterampilan bantuan hidup dasar dan lengkap
lanjut  Ventilator dan peralatan
 Harus mengikuti pelatihan untuk rujuk rujuk yang memenuhi
pasien dengan sakit berat / kritis standar minimal.
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk rujuk
pasien dengan sakit berat / kritis
(lengkapnya lihat Lampiran 1)

UNIT TERKAIT IGD, Ruang Perawatan