AMR.

3
No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
No. Hp :

TRANSFER PASIEN INTERNAL/EKSTERNAL

Stiker Alergi Riwayat Alergi Petunjuk pengisian :

(Jika ada) □ Tidak □ Ya .......................................................................................................................................... *Beri tanda centang sesuai dengan
pilihan
............................................................................................................................................................................ ** Coretlah yang tidak perlu
............................................................................................................................................................................ *** Arsir sesuai dengan
lokasi yang dipilih

KATEGORI PASIEN
Department/RS* Tujuan: Petugas Department/RS* tujuan yang dihubungi
Nama : ....................................... Posisi** Perawat/Dokter Tgl ......................... Jam ........... WITA
Berangkat dari RS Kartini Tanggal ..................... Jam ................. WITA
Diagnosa :

Kategori pasien : □ Level 0 □ level 1 □ level 2 □ level 3

Transfer menggunakan : □ Kursi roda □ Stretcher □ Ambulance □ Air Ambulance □ Penerbangan komersial
Petugas Pendamping : □ Dokter □ Perawat □ Petugas transfer lainnya
Nama Petugas (Dokter) : ..................................................................... Kualifikasi □ ACLS □ ATLS
Nama Petugas (Perawat) : ..................................................................... Kualifikasi □ PK I □ PK II □ PK III □ BTCLS
Nama Petugas Transfer lainnya : ......................................................... Kualifikasi □ BLS
Level Kategori Pasien Pendamping Peralatan
Status rekam medic pasien, hasil
Pasien yang hanya membutuhkan ruang pemeriksaan penunjang (Rongten, dll),
0 Perawat PK I
perawatan biasa form transfer pasien, kursi roda atau
stretcher, Emergency Bag.
Peralatan level 0 + tabung O 2 serta oksigen
Kondisi pasien yang beresiko mengalami Perawat PK II
1 device, standar infus, mesin suction dan
pemburukan
pulse oximetri
Pasien yang memerlukan observasi ketat atau
intervensi khusus, misalnya pada pasien yang Perawat PK II Peralatan level 1 + monitor EKG dan mesin
2
mengalami kegagalan satu system organ, pasien defibrillator bila diperlukan.
perawatan post operasi
Pasien yang mengalami kegagalan multi organ Dokter
3 dan memerlukan bantuan hidup jangka panjang Perawat PK II Peralatan level 2 + alat bantu napas
dan kebutuhan akan alat bantu napas
PEMANTAUAN TINGKAT KESADARAN
Apabila kolom yang dibutuhkan tidak cukup maka silahkan isi Form Pemantauan Pasien Selama Transfer
Sebelum Selama transfer Sesudah
Parameter Kriteria Skor transfer Jam Jam Jam Jam Jam Jam transfer
Jam ........ ..... ..... ..... ..... ..... ..... Jam ..........
Spontan 4
Membuka Dengan perintah 3
mata Ransangan nyeri 2
Tidak respon 1
Orientasi 5
Bingung 4
Respon
Kata-kata kacau 3
Verbal
Suara tidak jelas 2
Tidak bersuara 1
Patuh perintah 6
Lokalisir nyeri 5
Gerakan kacau 4
Motorik
Fleksi 3
Ekstensi 2
Tidak respon 1
Glasgow Coma Scale

PEMANTAUAN TANDA – TANDA VITAL

Apabila kolom yang dibutuhkan tidak cukup maka silahkan isi Form Pemantauan Pasien Selama Transfer
Waktu O2 (l/mnt) SpO2 (%) HR (x/mnt) RR (x/mnt) BP (mm/hg) Temp (0C)
Sebelum transfer .............
Selama transfer ................
Selama transfer ................
Selama transfer ................
Selama transfer ................
Sesudah transfer ..............

STATUS LOKASI
1-2 (RSK / ReV.01 /AMR.
02.17)3
Trauma Keterangan : Keterangan :

Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Tulang belakang
Ekstermitas

ALAT YANG TERPASANG PADA PASIEN

Jenis Lokasi Tgl Pasang Jam Pasang Keterangan

IV Line ................................................ Kolf ..........
IV Line ................................................ Kolf ..........
IV Line ................................................ Kolf ..........
IV Line ................................................ Kolf ..........
IV Line ................................................ Kolf ..........
Kateter Urine
NGT
ETT
Trakeostomi
Oksigen
...............................
...............................
...............................

OBAT – OBATAN YANG DITERIMA & DIBAWA PASIEN SAAT TRANSFER

Diisi jika transfer external. Transfer internal silahkan lihat ke Assesment Awal Keperawatan (ER 3) & Form Rekonsiliasi Obat .
Keterangan
Tgl Jam Obat Dosis Rute Frekuensi Jumlah yang dibawa Tidak dibawa
saat transfer saat transfer

KONDISI, TINDAKAN & TERAPI YANG DILAKUKAN SELAMA TRANSFER

Apabila kolom yang dibutuhkan tidak cukup maka silahkan isi Form Pemantauan Pasien Selama Transfer
Nama & Tanda
Tgl Jam Kondisi Tgl Jam Tindakan & Terapi Tangan

DOKUMEN YANG DIBERIKAN

 Radiologi : ........................................................................................................................................................................ Jumlah : ............... Lembar
Laboratorium : ......................................................................................................................................................................... Jumlah : .............. Lembar
.........................................................................................................................................................................
Resume Medis : ......................................................................................................................................................................... Jumlah : .............. Lembar
Form Rujukan : ......................................................................................................................................................................... Jumlah : ............... Lembar
Lain – lain : ......................................................................................................................................................................... Jumlah : .............. Lembar
SERAH TERIMA
Catatan :
Tanggal ...................... Jam ............. WITA Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Department/RS Penerima Nama Tanda Tangan & Nama Tanda Tangan & Cap
CapDepartment/RS Department/RS

2-2 (RSK / ReV.01 / 02.17)