RM.9.

RI/2017

RM :
CHECK LIST SERAH TERIMA Nama : (L / P)
Usia/Tgl Lahir :
PASIEN DARI IGD KE
Pekerjaan :
RUANGAN

NO Kelengkapan Keterangan
1. Keluhan Utama :

2. Vital Sign
o
TD : mmhg, HR : x/i, RR : x/i, Suhu: C
3. Gelang Identitas pasien
Pria (Biru) Perempuan (Pink) DNR (ungu)
Alergi (merah) resiko jatuh(kuning)
4. Penggunaan alat medis dan pelabelan pada alat medis
Infus Cateter Lain lain..........
NGT ETT
5. Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium EKG Lain lain
Radiologi PA
6. . Konsul dokter : ( tulis nama dokter )
- ..........................................................
- ............................................................
..............................................................
7. Tindakan yang sudah dilakukan :
- .............................................................
- .............................................................
- ...............................................................
- .............................................................
- ...............................................................
8. Pemberian Obat :
...................................... dosis................. . Sudah Belum
..................................... dosis................ Sudah Belum
..................................... dosis ............... Sudah Belum
...................................... dosis................. Sudah Belum
...................................... dosis................. Sudah Belum
...................................... dosis................. Sudah Belum
...................................... dosis................. Sudah Belum
9. Pasien menitipkan barang barang berharga miliknya
(bukti :formulir serah terima barang berharga milik pasien terisi)
10. Kelengkapan Administrasi :
Jaminan dari perusahan / Asuransi
Panjar
Tanggal .....................................Jam............Wib Tanggal ..................................... Jam ..................Wib
Tanda tangan Perawat / Bidan Pengirim : Tanda tangan Perawat / Bidan Penerima :

Nama Lengkap: Nama Lengkap :

RM.9.RI/2017