FORMULIR TRANSFER PASIEN

ANTAR RUMAH SAKIT

Nama No RM
RSU KELAS D KOTA PALANGKA
RAYA Jenis Kelamin Tanggal Lahir
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Laki / Perempuan
Telp. (0536) 3246101 Tanggal Masuk RS Ruang / kamar
Kalampangan
Email.rsupalangkaraya@gmail.co
m
DPJP Tanggal dan jam Pindah Pindah ke

Dokter Konsulen 1 Diagnosa masuk

Dokter Konsulen 2 Diagnosa sekarang

RINGKASAN RIWAYAT PASIEN

Keluhan :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat Alergi : □ tidak ada □ ada, yaitu : ..........................................

Alasan pindah RS : ...............................................................................
Indikasi medik perpindahan;

Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan

□ Laboratorium : ........................................
□ Roentgen : ..................................................
□ EKG : ..........................................................
□ Lainnya : .....................................................

Tindakan Medis yang sudah dilakukan

PEMBERIAN TERAPI
INFUS ORAL

INJEKSI LAINNYA

DERAJAT KEBUTUHAN PASIEN

□ Derajat O □ derajat 1 □ Derajat 2 □ Derajat 3

level Kategori Pendamping Peralatan

Derajat 0 Pasien membutuhkan ruang perawatan biasa TPK/ Petugas Semua RM, hasil pemeriksaan
Keamanan penunjang, format transfer internal
 Derajat 1 Pasien berisiko mengalami perburukan, Petugas PK 1/ Petugas Peralatan derajat 0, tabung oksigen,
pasien baru pindah dari HCU/ ICU, pasien Keamanan dan canul, stand infus dan pulse
yang akan dirawat di ruang perawatan khusus oksimetri
Derajat 2 Pasien memerlukan pengawasan ketat atau Dokter / Perawat PK II Peralatan derajat 1, bed site monitor,
intervensi khusus syringe pump
Derajat 3 Pasien mengalami kegagalan multi organ dan Dokter / Perawat PK III Peralatan derajat 2 , alat bantu nafas
memerlukan bantuan hidup jangka panjang
ditambah dengan alat-alat bantu nafas

KONDISI PASIEN
SEBELUM TRANSFER SESUDAH TRANSFER
Keadaan Umum □ baik □ tampak sakit □ sesak □ baik □ tampak sakit □ sesak
□ lemah □ pucat □ ................... □ lemah □ pucat □ ...................
Vital sign TD N RR t TD N RR t
Pemeriksaan
Fisik

Catatan hal
penting

Surat Rujukan ditanda tangani oleh :

PETUGAS YANG MENYERAHKAN PETUGAS YANG MENERIMA

NAMA DAN TTD NAMA DAN TTD