Nama Pasien :

No. RM :

FORMULIR TRANSFER

RSU. ROYAL MATERNITY INTERNAL/EKSTERNAL RS

Tanggal Masuk : Asal Ruang : Ruang Rawat/RS Selanjutnya :
Jam Masuk : Contact person :

Diagnosis Utama : Perlu mendapat perhatian :

Alergi, sebutkan .............................................

MRSA

Diagnosis Sekunder : Alasan pemindahan pasien :

1. Kondisi pasien : memburuk/stabil/tidak ada perubahan
2. Fasilitas : kurang memadai/membutuhkan peralatan yang lebih baik
3. Tenaga : membutuhkan tenaga yang lebih ahli/jumlah tenaga kurang
Lain-lain,sebutkan ...........................................

Metode pemindahan pasien :Petugas pendamping: Pasien diberitahu mengenai alasan pemindahan :
Kursi roda 1. Ya Tidak
Tempat tidur 2. Keluarga pasien diberitahu mengenai alasan pemindahan pasien :
Brankar 3. Ya Tidak
Nama :
SKALA NYERI :
Hubungan :

Status Psikologis Keadaan pasien saat pindah Resiko Jatuh

Marah Keadaan Umum : Skor :
Takut Kesadaran : Resiko rendah
Psikotik Tekanan Darah : mmHg
Kecenderungan bunuh diri Nadi : /menit Resiko sedang
Lain-lain ................................................ Pernapasan : /menit
Tidak ada masalah Suhu : °C Tidak beresiko
BB/TB : Kg/Cm

ALAT YANG TERPASANG DI PASIEN

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan

IV Line

CVC

Lain-Lain

Pemeriksaan Penunjang Medis Lainnya :

Intervensi Yang Sudah Dilakukan :

Perawatan Lanjutan :

Medan, 202 Jam : :

Dokter/Staf yang mengirim Staf yang Merujuk Dokter/Staf yang Menerima

Tanda tangan & Nama Lengkap Tanda tangan & Nama Lengkap Tanda tangan & Nama Lengkap