No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RS. BAKTI MULIA

SURAT RUJUKAN/TRANSFER EKSTERNAL

Nomor Surat Rujukan:
Kepada Yth. :
TS
Di
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
JenisKelamin : Laki – Laki Perempuan
Alamat Pasien :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :
Alasan Dirujuk
AlasanKlinis :
Alasan Non Klinis : NICU/ PICUPenuh Kamar Penuh APS Lainnya :
RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
1. Anamnesa
KeluhanUtama :
RiwayatPenyakit :
Riwayat Alergi :
2. Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital : Suhu: ____ oC TekananDarah: ____/ ____ mmHg Nadi: _____x/menit
RR : ____ x/menit
KeadaanUmum :
Kesadaran : GCS: E M V
Temuan Pemeriksaan Fisik:
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang yang Telah Dilakukan

4. Tindakan Medis yang Telah Diberikan

5. Obat–Obatan yangTelah Diberikan

NamaObat Dosis RutePemberian JadwalPemberian WaktuPemberianTerakhir

MED.038.0718.00
6. Alat Yang TerpasangSaatPasien Dirujuk
Infus, ________ Jalur NGT Sungkup RM
Lokasi: KanulOksigen Nasal Sungkup NRM
Urine Catether Oropharyngeal Airway (OPA) Endotracheal Tube (ETT)
Drain Nasopharyngeal Airway(NPA) Lainnya :
Lokasi :

PROSES RUJUKAN
Derajat Pasien Kompetensi Pendamping Nama Staf Pendamping
Derajat 1 Perawat PK I
Derajat 2 Perawat PK II
Derajat 3 Perawat PK III
Derajat 4 Perawat PK III + Dokter

Dokumentasi Kondisi Pasien Pada Proses Rujukan

Pada Saat Meninggalkan Rumah
Parameter Selama Perjalanan Saat Tiba di Rujukan
Sakit
Keadaan Umum
Suhu
Tekanan Darah
Nadi
Laju Respirasi
Kejadian Selama Perjalanan (bila ada):

PROSES PENERIMAAN
Rumah Sakit yang Dituju yaitu Rumah Sakit:
Dihubungi Tanggal : , 20 Jam : WIB
Penerima Telepon : Unit:

Atasbantuannya kami ucapkanterimakasih,

Banyuwangi, , 20 Jam: WIB

Staf Penerima Pasien Dokter yang Mengirim

Unit:

( ) ( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

MED.038.0718.00