ASESMEN MEDIS AWAL

RAWAT INAP
No Register :
Nama :
Tgl. Lahir :
Ruang :
Alamat :

1. Subyektif
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Penyakit dalam keluarga :

e. Riwayat Alergi Obat :

f. Riwayat Imunisasi :
g. Riwayat Tumbuh Kembang :

2. Obyektif
Kesadaran:
Tekanan Darah:
Nadi:
Pernapasan:
Suhu:
BB:
Kesadaran umum: baik/sedang/buruk
Keadaan gizi:baik/sedang/buruk

Normal Jika tidak Normal, jelaskan

Status Neurologis

Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Genetalia
 Status lokalis

3. Pemeriksaan Penunjang Pre-Rawat inap

4. Asesmen
Diagnosa Utama:
Diagnosa Sekunder:
5. Planning
a. Pemeriksaan penunjang
Labolatorium:
Radiologi:
Pemeriksaan Penunjang lain
b. Terapi

Tanggal dan Jam Tanda Tangan Dan Nama Verifikasi DPJP

Pemeriksaan Dokter Pemeriksa
 TRANSFER PASIEN INTERN
No Register :
Nama :
Tgl. Lahir :
Ruang :
Alamat :

Ruang asal : Ruang Tujuan:

Petugas yang meminta : Petugas yang menerima Telepon:
Tanggal : Jam:
Alasan Trasnfer : Derajat Transfer Pelaksana
( ) Perlu Perawatan Selanjutnya ( ) Derajat 0 ( ) Perawat PK 0/Satpam
( ) Perlu HCU ( ) Derajat 1 ( ) Perawat PK 1
( ) Derajat 2 ( ) Perawat PK 2
( ) Derajat 3 ( ) Perawat PK 2+Dokter

Diagnosa Medis:

Dokter / petugas yang menujuk

CATATAN KLINIS
1. Anamnesis:

2. Alergi:
3. Riwayat Penyakit:
4. Pengobatan yang sudah dilakukan:

5. Luka:
6. Makan/minum terakhir:
7. Dokumen disertakan:

8. Peralatan Medis yang Digunakan

( ) Infus ( ) oksigen
( ) kateter ( ) bebat / bidai
( ) lain-lain

KONDISI PASIEN SAAT SERAH TERIMA

PEMERIKSAAN SEBELUM DI TRASNFER SAAT DITERIMA

Keadaan Baik/cukup/lemah/jelek Baik/cukup/lemah/jelek
Kesadaran ( GCS )
Tekanan Darah
Suhu dan Nadi
Skala Nyeri
Resiko Jatuh Ringan/ sedang/ berat Ringan/ Sedang/ Berat
Lain-Lain
Tiba Diruangan Jam:
Dokter yang mentransfer Petugas Transfer Petugas Penerima
 ( ) ( ) ( )
CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN MELALUI
TELEPHONE/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

No Register :
Nama :
Tgl. Lahir :
Ruang :
Alamat :

NO Tgl/Jam Isi Perintah Nama Penerima Nama Pemberi Nama pelaksana Keterangan
Perintah Perintah perintah
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan) (Tanda Tangan)