FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS KEPERAWATAN UNRI

DATA UMUM PASIEN

Nomor RM :

Nama/Inisial Pasien :

Tempat, Tanggal Lahir : Usia :

Pekerjaan : Jenis Pembayaran :

Agama :

Pendidikan : Suku :

Status Perkawinan :

Alamat :

Asal Rujukan (jika ada) :

Waktu Tiba di OK :

ASSESMENT PREOPERATIF

PENGKAJIAN PRIMER

Airway :

Breathing :

Circulation :

Disability :

Exposure :

Folly Chateter :

Gastric Tube :

Heart Monitor :
PRA INDUKSI

1. Diagnosa Medis :
2. Rencana/Jneis Tindakan :
3. Site Marking :
4. Tingkat Kesadaran :
5. GCS :
6. Pernapasan :
7. Tanda-Tanda Vital :
8. Golongan Darah :
9. Pasien Mulai Puasa Pukul :
10. Akses Infus :
11. Status ASA :
12. Rencana Tindakan Anastesi :

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

C. RIWAYAT OPERASI
PENGKAJIAN SEKUNDER (Terfokus)

DATA PSIKOSOSIAL

Status Emosional : ( ) Tenang ( ) Cemas ( ) Tidak ada respon

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

OBAT-OBATAN/MEDIKASI
 ANALISA DATA PRE OPERATIF

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

Data Objektif:

Data Subjektif:

Data Objektif:
Data Subjektif:
 INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERATIF

No Diagnosa keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

 CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu Diagnosa
Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
(Tgl/Jam) Keperawatan
 PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

Deskripsi Pelaksanaan Operasi

Pasien masuk Intra Operasi :

Pasien keluar Intra Operasi :

Kondisi Pasien :

Diagnosa Keperawatan

Intervensi Yang Dilakukan:

Monitoring Cairan dan TTV Pasien :

 INTERVENSI KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

No Diagnosa keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

 INTERVENSI KEPERAWATAN POST OPERATIF

No Diagnosa keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

 PENGKAJIAN POST OPERATIF

Nomor RM Pasien :

Nama/Inisial :

Umur :

Jenis Tindakan Operasi :

Pasien Tiba Di RR :

Skor Pemulihan Anestesi :

PENGKAJIAN PRIMER

Airway :

Breathing :

Circulation :

Disability :

Exposure :

Folly Chateter :

Gastric Tube :

Heart Monitor :

DESKRIPSI KONDISI PASIEN

 MONITORING PASIEN POST OPERATIF

Pasien tiba di RR :
Pasien keluar dari RR :
Waktu

TD
Nadi
RR
Temp
SpO2
Skor Nyeri
Skor
Pemulihan
Pendaraha
n
Intravena
Tranfusi
Lain-lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
TINDAKAN YANG DIBERIKAN

Diagnosa Waktu Tindakan Keperawatan