No.

RM :
LAPORAN ANASTESI
UPTD PUSKESMAS BABAKAN TAROGONG KOTA BANDUNG Nama : RM 4.1

Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

LAPORAN ANASTESI OPERASI

Nama dokter :
Nama perawat :
Nama petugas yang melakukan anastesi :
Jenis anestesi :

MONITORING PASIEN SELAMA DIANESTESI

Nama pasien / umur : Berat badan :
Jenis kelamin : Tinggi badan :

Jam Kesadaaran Tekanan Nadi Pernafasan Suhu Keterangan

Darah

LAPORAN OPERASI
Diagnosis :
Jenis Operasi :
Jaringan yang di eksisi/diinsisi dikirim untuk pemeriksaan PA : YA / TIDAK
Tanggal operasi : WIB
Jam operasi dimulai : WIB
Kajian sebelum pembedahan : GDS : TD : Riwayat alergi :
Riwayat penyakit :
Catatan operasi :

Pengamatan 15 menit setelah selesai / tindakan :

Terapi yang diberikan :

Perawat Dokter,

( _________________________ ) ( _________________________)