RSUD TRIKORA SALAKAN

Jalan Trans Peling Km. 5 No. 01 No.Rm :

Kode Pos 94785 Nama :
Telepon: (0462) 2222118
Fax: (0462) 2222118 Tanggal Lahir :
Umur :
LAPORAN PEMBEDAHAN / Jenis Kelamin :
TINDAKAN INVASIF
DPJP Operator Operator I Asisten

Tuliskan semua bila operator > 2 orang

DPJP Anestesi Asisten Anestesiologi

Perawat Instrumen Perawat Sirkular

Diagnosis Prabedah: Tanggal Pembedahan :

Jam Mulai :
Diagnosis Pascabedah: Jam Selesai :
Lama Pembedahan :
Tindakan pembedahan (berdasarkan kode ICD-IX)
1
2

3
4
Jenis Pembedahan Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor
Operasi ke :
Profilaksis : Ya Tidak
Jenis Antibiotika : Waktu Pemberian : 1 jam sebelum operasi
Implant : Ya Tidak Jenis Implant : - No. Seri :
URAIAN PEMBEDAHAN

Bila perlu disambung di halaman belakang

Pemakaian implant Pabrik : Tipe :
Size : No. Seri :
Konsultasi intraoperative :
Jumlah Pendarahan :
Jaringan ke patologi : Tanda Tangan DPJP Operator
 FORM RMK 3.5.4a REV.
03
URAIAN PEMBEDAHAN

Tanda tangan DPJP operator

FORM RMK 3.5.4a REV.
03