3.

    Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia,

kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawtan selama  2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi.
Criteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena atau kompensasi.
Intervensi :
a.    Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai
pemulihan.
b.    Ubah posisi  setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.
c.    Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Rasional ; meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya
kontraktur.
d.   Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat
tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan
motorik.
e.    Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional   : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.
4.    Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24jamklien mampu
memperthankan keutuhan kulit.
Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan
penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka
Intervensi :
a.    Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
b.    Ubah posisi setiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
c.    Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.
Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.
d.   Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu
berubah posisis.
Rasional : mengindari kerusakan kapiler.
e.    Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.
f.     jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.
Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5.    Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya

kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh
kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam  terjadi prilaku
peningkatan perawatan diri.
Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien
mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.
 Intervensi :
a.    Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk melakukan ADL.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan
individu.
b.    Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.
Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah
frustasi dan harga diri klien.
c.    Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan
dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk
usahanya.
Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten
dalam menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan
menganjurkan klie untuk terus mencoba.
d.   Rencankan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan
dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk
orang ke ruangan.
6.    Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan
cairan yang tidak adekuat.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal
( konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria  hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.
Intervensi :
a.       Kaji pola eliminasi BAB
Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien
.
b.      Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.
Rasional : untuk mempelancar BAB.
c.       Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari, untuk
mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.
d.      Berikan latihan ROM pasif, 
Rasional : untuk meningkatkan defikasi.
e.       Kolaborasi pemberian obat pencahar.
Rasional : untuk membantu pelunakkan dan  pengeluaran feces
7.      Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24 jam.
kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.
Intervensi :
a.       Kaji pola eliminasi urin.
Untuk mengetahui masalah dalm pola berkemih.
b.      Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.
Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.
c.       Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.
Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.
d.      Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.
Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.
e.       Kaji kemampuan berkemih.
Rasonal : untuk menentukan piñata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.
f.       Modifikasi pakaian dan lingkungan.
Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.
 g.      Kolaborasi pemasangaan kateter.
Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.

2.2.4.      Implementasi Keperawatan

                  Implementasi Kepeawatan adalah Pengolahan dan perwujutan dari recana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan.
            Yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu :
1. Tepat waktu.
2. Pelaksaan tindakan keperawatan sesuai dengan program terapi.
3. Dalam pelaksanaan tindakan privasi pasien harus dijaga.
a. Gangguan pemenuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
melemahnya otot-otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan.
Tujuan :

Tidak ada tanda-tanda kekurangan nutrisi.

Kriteria Evaluasi:

- BB klien normal (BB normal, TB-100-10 % (TB-100)

- Klien dapat makan melalui mulut dan kemampuan menelan kuat.
No Intervensi Rasional

1. Timbang Berat badan. Penimbangan berat badan dapat mendeteksi

perkembangan berat badan sehingga
memudahkan untuk intervensi selanjutnya.
Stimulasi bibir untuk menutup dan Membantu dalam melatih kembali motorik dan
membuka mulut secara manual meningkatkan kontrol muskuler
denagn menekan rinagn diatas bibir
2 / dibawah dagu
Kaji perkembangan kemampuan Mengetahui tingkat perkembangan dan kemajuan
menelan klien dari kemampuan menelan klien
Lakukan kolaborasi untuk Dengan pemberian makanan melalui NGT
pemberian makanan melalui NGT memudahkan nutrisi masuk kebutuhan sehingga
kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Mulailah untuk memberikan
makanan per orl setenganh cair, Makanan lunak atau cairan kental lebih mudah
3.
makana lunak ketika pasien dapat untuk mengendalikannya didalam mulut,
menelan air menurunkan risisko terjadinya aspirasi
Lakukan kolaborasi untuk
4. pemberian cairan melalui IV .

Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan

pengganti dan juga makanan jika pasien tidak
mampu untuk memasukan segala sesuatu
melalui mulut.
5.

6.
No Intervensi Rasional