Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini,


Nama :
Jabatan : Wali Orang Tua
Alamat :
Sulawesi Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa,
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Agama : Kristen Protestan
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Domisili : Sulawesi Tengah

Bertindak sebagai Wali Orang Tua, atas persetujuan Ayah kandung dari anak Ebsanroy
Yatule yang saat ini dalam kondisi sakit. Dengan ini menerangkan bahwa kami sebagai orang
Tua mengijinkan dan menyetujui rencana pernikahan anak kami yang akan menikah secara
Katolik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sa, 16 Februari 2022


Pemohon Izin, Yang Memberikan Izin,

(Anak) (Wali Orang Tua)

Anda mungkin juga menyukai