ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

CEREBRO VASKULER ACCIDENT

1. DEFINISI

Cerebrovaskuler accident (CVA) atau stroke merupakan suatu gangguan

neurologi fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada
pembuluh darah serebral. (Patofisiologi. 2 Sylvia A Pricce, 1994, hal. 964)
Stroke dapat terjadi occlusif (sumbatan) pada suatu pembaluh darah
besar yang mengaliri otak sehingga menyumbat sebagian atau total pada
pembuluh darah intra cranial/ disertai perdarahan otak perdarahan terjadi pada
area infark.

2. KLASIFIKASI STROKE

Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan

penyakitnya. Sesuai dengan perjalanan penyakitnya tersebut, atau
keadaan riwayat penyakitnya sementara (yang dijelaskan
sebagai pola kronologis perkembangan klinis, regresi tanda dan
gejala), maka stroke dapat dibagi menjadi dua yaitu:

A. Stroke non hemoragik yang mencakup :

 Serangan Iskemik Sementara ( TIA ) ditandai oleh gangguan neurologis fokal
yang berakhir dalam beberapa menit / jam , sering kurang dari 24 jam.
Gangguan ini dapat sembuh spontan tanpa gejala sisa atau berkembang
menjadi “complete stroke”dalam beberapa bulan atau satu tahun.
 Defisit neurologis iskemik dapat pulih ( RIND), merupakan gejala neurologis
yang berakhir dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.Gejala–
gejala dapat hilang tanpa meninggalkan gangguan sisa atau dapat
berkembang menjadi complete stroke dalam beberapa bulan atau satu tahun.

Cerebro Vaskular Accident 1

  Stroke In Evolution (SIE) ditandai oleh perkembangan gangguan
neurologis yang awalnya ditandai oleh hemiparesis dan berakhir dengan
“complete stroke”
 Complete Stroke (CS), yang ditandai oleh infark serebral. Defisit neurologis
menjadi pasti dan permanen, meskipun dengan perjalanan waktu
seseorang dapat mengalami pemulihan fungsi sampai tingkat tertentu sebagai
akibat dari sirkulasi kolateral. Pemulihan secara total tidak dapat terjadi.

B. Stroke Hemoragik
Dapat terjadi pada intra serebral atau ekstra serebral. Hipertensi
merupakan salah satu penyebab yang secara langsung ataupun tidak langsung
menyebabkan stroke.pengaruh yang tidak langsung adalah menimbulkan iskemia
pada otak dan secara langsung tekana darah yang tinnggi dapat
menyebabkan timbulnya arterosklerosis dalam pembuluh darah di otak atau
perubahan patologis lainnya dapat menyebabkan serebrovaskuler pun
memegang peran penting karena bisa menjadi sumber yang menyumbat arteri
serebral

3. ETIOLOGI

Cerebro Vaskular Accident (CVA) dapat disebabakan oleh trombosis,

embolus dan perdarahan.stroke dapat terjadi karena tekanan pada pembuluh darah
atau spasme arteri. Stroke biasannya disertai satu atau beberapa penyakit
lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah,
diabetes melitus, atau penyakit vaskular perifer.
Keparahan suatu stroke berbeda-beda. Sebagian infark ditemukan pada waktu
otopsi penderita yang kematiannya tidak berhubungan dengan infark
tersebut. Pada orang lain stroke terjadi secara tiba-tiba dan dramatis,
sehingga penderita benar-benar bagaikan terpukul jatuh. Pada kasus-kasus yang
terakhir ini mungkin disertai hemiplagia dan tidak sadar.

Cerebro Vaskular Accident 2

4. PATOFISIOLOGI

 TROMBOSIS
Biasanya ada kaitannnya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh
darah akibat atherosklerosis. Proses atherosklerosis ditandai oleh plak
berlemak pada lapisan intima arteria besar. Plak cenderung terbentuk pada
percabangan atau tempat-tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan
dengan tempat- tempat khusus tersebut. Hilangnya intima dapat membuat
lapisan intima terpapar. Trombosis menempel pada permukaan yang terbuka
sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan
melepaskan enzim adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi.
Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli atau dapat
tetap tinggal ditempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan
sempurna.

 EMBOLISME
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam
jantung, sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan
penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal
dari plak atheromatosa sinus karotikus, atau arteria serebri media, terutama
bagian atas jika embolus kecil dan banyak maka gambarannya berbeda
tergantung dari pembuluh darah mana yang mengalami gangguan.

 PERDARAHAN SEREBRI
Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan ruptura arteria serebri.
Ekstravasasi darah terjadi didaerah otak dan atau subaraknoid, sehingga jaringan
yang terletak didekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi
jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria disekitar
perdarahan. Spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan
sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak yang menyerupai selai merah
akhirnya akan terlarut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak
yang terletak disekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami
nekrosis. Karena
Cerebro Vaskular Accident 3
 kerja enzim- enzim akan terjadi proses pencairan sehingga terbentuk suatu
rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh
astrosit dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk jalinan disekitar rongga
tadi.Akhirnya, rongga terisi oleh serabut-serabut astroglia yang
mengalami proliferasi.

5. MANIFESTASI KLINIS

Pasien dengan penyakit vaskular dapat menunjukan TIA. Ini merupakan

defisit neurologi yang dapat sembuh dalam 24 jam. Durasi rata- rata adalah
10 menit, setelah itu gejala-gejala menghilang. Pasien juga dapat menunjukan
defisit neurologik iskemik reversibel. Gejala klinis ketiga yang mungkin
adalah stroke sempurna yang menyebabkan individu mengalami defisit
sempurna.
Gejala- gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada
pembuluh darah yang terkena. Jika arteri karotis dan serebral yang terkena,
pasien dapat mengami kebutaan pada satu matanya, hemiplagi, hemianestesia,
gangguan bicara dan kekacauan mental. Jika yang terkena arteri vertebrobasiler,
maka akan terjadi pening, diplopia, kesemutan, kelainan penglihan pada
salah satu atau kedua bidang pandang dan disatria.
Meskipun tidak sering diketahui, perhatian khusus pada tanda seperti terjadi
stenosis pada pembuluh darah leher seperti:
 Paralisis untuk beberapa jam atau hari
 Kehilangan kemampuan bicara
 Paresthesia/ baal pada sebagian tubuh
Manifestasi ini disebut Transient Ischemik Attack ( TIA)

Menurunkan tekanan intrakranial Ada beberapa ketidak mampuan

yang terjadi setelah CVA tergantung area kerusakan dalam otak. Pasien
kemungkinan memiliki beberapa atau salah satu yang mengikuti
ketidakmampuan atau sedikit kerusakan setelah CVA.

Cerebro Vaskular Accident 4

 1) Hemiplagi adalah paralisis atau kelumpuhan sebagian tubuh
2) Complete hemiplagi termasuk sebelah wajah, lidah, tangan, kaki, pada
sisi yang sama. Kerusakannya diarea korteks mata atau saluran saraf piramidal
3) Aphaxia adalah kerusakan dalam pengguanaan dan interprestasi atau
menilai simbol dari bahasa.
4) Aproxia adalah kondisi dimana pasien dapat bergerak tetapi tidak
spesifik dapat menggunakan aktifitas
5) Perubahan penglihatan, bila lesi didaerah lobus temporal mengenai
saraf penglihatan sehingga berakibat pada kemampuan penglihatan.
6) Kinesthesis gangguan dalam sensasi, terjadi pada sebelah tubuh dan termasuk
hemianesthesia ( hilangnya sensasi). Parasthesia, kehilangan rasa pada
otot dan sendi.
7) Inkontinensia, tidak seluruh tipe stroke akan mengakibatkan
inkontinensia. Inkontinensia pada pasien hemiplagi dapat terjadi karena:
 Inattention atau tidak ada perhatian
 Memory lapses atau hilangnya daya ingat
 Faktor emosional
 Ketidak mampuan komunikasi
8) Akibat dari keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan ROM.
9) Secara umum menunjukan berkurangnya penglihatan, pendengaran, perabaan
dan perasaan serta pergerakan.

6. PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan medis pada pasien setelah CVA secara langsung diruangan

adalah :
 Menjaga / memelihara kondisi pasien
 Meminimalkan deformitas yang terjadi
 Nyeri bahu, pada beberapa pasien akan merasakan nyeri setelah serangan
CVA,
 Mencegah terulangnya penyakit dan meluasnya penyakit

Cerebro Vaskular Accident 5

 Tujuan spesifik ditindakan dan intervensi akan digunakan dalam
tindakan tergantung dari variasi kasus CVA.

 Pasien bedrest dengan kepala ditinggikan 30 derajat untuk menurunkan ICP

dan memfasilitasi drainase vena.
 Rehabilitasi dimulai setelah periode masa akut dari CVA
 Intervensi tidak langsung dimulai atau preseringkom dan kekuatan otot tetap
baik
 Sentuhan pada keluarga tentang kondisi dari stroke dan dapat digunakan
untuk peningkatan kemandirian pasien
 Terapi steroid atau osmotik diuretik digunakan untuk mengurangi TIK
 Hipertensi dikontrol dengan antihipertensi dan diuretil
 Monitoring cloting time( waktu pembekuan ), sangat penting untuk
pencegahan kelebihan antikoagulan dimana dapat terjadi resiko perdarahan
 Sakit kepala dan kekauan leher dapat diatasi dengan analgetik seperti, kodein,
asetaminophen. Penggunaan narkotik selalu menambah tidak
akuratnya pengkajian pada sistem neurologi.
 Jika pasien berkembang menjadi kejang, phenithoin( dilantin
phenobarbital)
kemungkinan dapat digunakan.
 Barbiturat atau sedative lain dapat ditambah
 Jika pasien berkembang menjadi panas, berikan antipiretik

7. PENGATURAN DIET

Karena tingginya resiko terjadi aspirasi, tercekik , batuk, muntah,

makanan yang diberikan secara umum adalah makanan cair. Bila 24 – 48
jam setelah pasien tidak dapat makan/minum, alternatif makananan yang
diberikan adalah melalui NGT. Bila mekanisme menelan pada pasien telah
kembali maka makanan dapat diberikan secara oral.

Cerebro Vaskular Accident 6

8. MANAGEMENT PEMBEDAHAN

Untuk mengevaluasi kemungkinan pada pasien dengan stroke hemoragik/

perdarahan, pasien yang dilakukan tindakan operasi adalah pasien yang :
 Usia kurang dari 70 tahun
 Dapat membuka mata sesuai perintah
 TIK berkisar 20 Mmhg

9. PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Akan didapatkan adanya hemiparesis atau hemi paralisis disertai sakit
kepela pada daerah yang mengalami gangguan peredaran darah otak,
apasia dan terjadi gangguan tingkatkesadaran klien
atau keluarganya akan menyatakan tentang timbulnya
serangan yang mendadak, lamanya serangan bisa dalam waktu 24 jam, atau
justru menimbulkan gejala-gejala ataau tanda- tanda yang berat, Sehingga
pasien jatuh dalam keadaan koma.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Perlu ditanyakan tentang penyakit-penyakit yang mengganggu sistem
peredaran darah seperti hipertensi, endokarditis reumatik, periarteritis nodosa,
dll. Perlu ditanyakan pula penyakit- penyakit lainnya yang menyertai penyakit
vaskuler misalnya diabetes millitus karena akan memperberat keadaan
yang dihadapi sekarang.

Cerebro Vaskular Accident 7

2. Pengkajian Fisik

a. Inspeksi
 Akan didapatkan kelemahan atau kelumpuhan pada anggota tubuh
 Bentuk wajah tidak simetris
 Penurunan kesadaran
 Perubahan pupil
 Kesulitan bernafas
 Gangguan penglihatan dan penilaian
 Gangguan bicara apasia
 Kaji adanya hemiplagi, fungsi motorik ( pergerakan spontan sensorik dan
alat aktivitas refleks )

b. Palpasi
Pada otot yang lumpuh akan didapatkan keadaan otot yang lembek dan
kendor.

c. Pengukuran tanda- tanda vital

Tensi bisanya meninggi disertai tanda- tanda vital lainnya
yang menyertai penurunan kesadaran.

3. Diagnosa Tes

a. Arteriography
b. Computerized Axial Tomography

4. Diagnosa Keperawatan

a. Diagnosa keperawatan pada fase akut

1. Resiko terjadinya perfusi jaringan cerebral bd peningkatan TIK
Tujuan:
Perfusi jaringan serebral pasien adekuat

Cerebro Vaskular Accident 8

 Kriteria hasil:
Pasien tidak mengalami peningkatan TIK
Pasien tidak mengeluh sakut kepala
Pasien tidak mengalami penurunan tingkat kesadaran dan nilai
Gcsdalam batas normal

Rencana tindakan:
Monitor peningkatan TIK setiap jam
Kaji statuus neurologi
Bila pasien gelisah dan tidak dapat istirahat kolaborasi dalam
pemberian terapi sedativa
Agar dapat istirahat dengan tenang, monotor kandung kemih
pasien, jika penuh, anjurkan pasien untuk mengosongkan lebih
dahulu, monbitor pasien dari adanya rasa nyeri dan keinginan defekasi
Pasang penghalahang tempat tidur agar saat istirahat keamanan pasien
dapat terjaga
Bila temperatur tubah pasien meningkat beri kompres dingin dan
kolaboirasi dalam pemberian therapi antipiretik
Bila pasien kedinginan, berikan selimut penghangat

2. Gangguan pergerakan fisik bd paralisis

Tujuan :
Pasien dapat melakukan pergerakan fisik

Kriteria hasil:
Pasien diharapkan dapat melakukan mobilisasi fiusik secara bertahap
Tidak terjadi kontraktur
Otot dapat bergerak secara efktif dengan melakukan adaptasi

Cerebro Vaskular Accident 9

 Rencana tindakan:
Atur posisi pasien dan berikan latihan pasif dan efektif agar
pasien tidak terjadi deformitas
Atur posisi pasien yang terjadi hemiplagi tiap 2 jam
Cegah terjadinya footdrop dengan tambahan tahanan dan sering dilatih
untuk latihan passive, misalnya dengan kaki rata dilantai atau dengan
mengguanakan papan

3. Resiko terjadinya injuri bd paralisis

Tujuan :
Tidak terjadi injuri pada pasien

Kriteria hasil:
Pasien tidak mengalami perlakuan seperti abrational

Rencana tindakan:
Pasang pengaman pada tempat tidur
Monitor tanda- tanda adanya perlukaan

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan bd ketidakmampuan

menelan sekunder pada pada paralisis

Tujuan :
Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria hasil:
Pasien mampu menghabiskan makan sesuai dengan kebutuhan
Hb dalam batas normal sesuai dengan usia dan jenis kelamin
Tingkat lymphosit dalam batas normal

Cerebro Vaskular Accident 10

 Rencana tindakan:
Kaji diet pasien
Kaji total intake makanan
Perhatrikan kemampuan menelan untuk pasien yang
mengalami paralisis
Beri makanaan pengganti bila perlu
Bila pasien tidak dapat menelan pasang sonde
Ajarkan pasien untuk makan sendiri sesuai dengan kemampuannya
Beri makanan dalam kondisi yang hangat
Bantu dan fasilitasi pasien yang mengalami kesulitan menelan

b. Dignosa keperawatn pada fase rehabilitatif

1. Gangguan komunikasi verbal bd aphasia sekunder terhadap CVA

Tujuan:
Pasien dapat berkomunikasi dengan efektif

Kriteria hasil:
Pasien dapat berkomunikasi dengan efektif
Pasien mau berlatuh untuk bicara

Rencana tindakan:
Anjurkan pasien untuk berbicara dengan kata yang mudah untuk
dimengerti
Beri penguat bila pasien mau berlatih
Perhatikan cara berbicara denga pasien yang mengalami aphesia
 Bicara pelan dengan jelas
 Dapat mengidentifikasi objek
 Beri kesempatan untuk menyerap penbicaraan
 Dengarkan dengan penuh perhatian

Cerebro Vaskular Accident 11

  Antisipasi untuk mengurangi kesedihan

2. Gangguan proses berfikir bd gangguan aliran darah central

Tujuan:
Proses berfikir pasien kembali normal

Kriteria hasil:
Pasien dapat berkurang tingakt kebingungannya
Dapat mengulangi informasi yang diberikan
Pasien kooperatif

Rencana tindakan:
Cegah regresi intelektual dan disorientasi
Orientasikan kembali pasien pada kesadarannya

3. Perubahan persepsi sensori bd perubahan fisiologis sekunder terhadap

CVA

Tujuan :
Pasien diharapkan mengalami peningkatan dalam penglihatannya

Kriteria hasil:
Pasien dapat melakuakn ADL dengan aman
Pasien dapat mengenal lingkungannya

Rencana tindakan:
Kaji pasien dari ketidakmampuan dalam menglihat
Letakkan telepon, lampu disamping tempat tidur pasien
Ajarkan pasien untuk meningkatkan bagian kepala bila akan melihat

Cerebro Vaskular Accident 12

4. Gangguan memory bd kerusakan pada bagian hemisfer kanan
Tujuan :
Pasien terbebas dari gangguan memori

Kriteria hasil:
Pasien terbebas dari injury
Pasien dapat mengembangkan kemampuan untuk dapat
mengkompensasi dari memorinya

Rencana tindakan:
Perawatan diri, kursi disamping tempat tidur
Adaptasikan pasien pada lingkungan sekitar
Berikanperhtian khusus pada pasien terutama untuk alat-alat yang
nerada disamping pasien
kaji pasien dari efek sampingan

5. Tidak efektifnya koping individu bd perubahan fisiologis dan frustasi

akibat CVA
Tujuan:
Koping pasien dapat efektif

Kriteria hasil:
Koping pasien dapat bertambah, pasien dapat memanifestasikan
cara hidupnya dan menghindari isolasi sosial

Rencana tindakan :
Gunakan strategi koping, emosional, cognitif support system
Beri support pasien
Beri pujian untuk setiap tindakan pasien walaupun
keberhasilannya rendah
Atur lingkungan dan antisipasi kebutuhan untuk mengurangi frustasi

Cerebro Vaskular Accident 13

5. Evaluasi

Evaluasi hendaknya dilakukan secara terus-menerus jika ingin mencapai suatu

kriteria hasil. Hendaknya dilakukan dalam waktu yang cepat setelah terjadi
serangan CVA, seperti pada masalah gangguan perfusi cerebral, kriteria
hasil yang lain memerlukan rehabilitasi seperti pada masalah kurang
perawatan diri. Hal ini sangat penting dilakukan dalam memonitor terhadap
kemajuan kriteria hasil dan dalam melakukan asuhan hendaknya melibatkan
keluarga.

Cerebro Vaskular Accident 14