Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

Dosen Pembimbing: YESI HASNELI, SKp, MNS

Oleh : FAUZI SISWANTO IQBAL PRASETYA PUTRA JUNIA TRISNAWATI LAMDA OCTA MULIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU 2012

A. Definisi Stroke Non Hemoragik Menurut WHO, stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat gangguan aliran darah otak.Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002) Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi : 1. 2. Stroke perdarahan atau strok hemoragik Strok iskemik atau stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga stroke iskemik didefinisikan secara patologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat. Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa defisit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000) Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008) Stroke Non Hemoragik (SNH) juga didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam dimana diakibatkan oleh gangguan aliran darah di otak (Hudak & Gallo, 1997). Stroke Non Hemoragik (SNH) adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh (Pahria, 2004). Stroke Non Hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya : trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral

sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otak menurun yang menyebabkan terjadinya infark (Price, 2006). Stroke Non Hemoragik juga disebut sebagai stroke iskemik yaitu penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri menuju ke otak (Wikipedia, 2009). Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis.Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen. B. Etiologi Menurut Smeltzer (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu: 1. Trombosis serebral Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke.Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi.Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum.Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral.Secara umum, thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari. 2. Embolisme serebral Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang -cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral.Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral. 3. Iskemia serebral Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

4. Haemorhagi serebral a. Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup. b. Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak.Beberapa pasien mungkin mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda atau gejala. c. Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada otak. d. Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat.Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pendapat lain dikemukakan oleh Junaidi (2006) yang menyatakan ada beberapa etiologi lain yang dapat menyebabkan terjadinya stroke non hemorhagik, antara lain : a. Aterosklerosis Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Endapan yang terbentuk menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah. b. Emboli Benda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi darah.Biasanya benda asing ini berasal dari trombus yang terlepas dari perlekatannya dalam pembuluh darah jantung, arteri atau vena.

c. Infeksi Peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalahtuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan infeksi cacing. d. Obat-obatan Ada beberapa obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah otak. e. Hipotensi atau hipertensi. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan.Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.Sedangkan Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel sel otak akan mengalami kematian. C. Klasifikasi Stroke Stroke non hemoragik dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu: a. Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler, dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24 jam. b. Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi Defisit (RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis setempat yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu). c. In Evolutional atau Progressing Stroke Merupakan Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih. Perkembangan stroke terjadi perlahan lahan sampai akut, munculnya gejala makin memburuk d. Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke )

Merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.Gangguan neurologis yang timbul bersifat menetap atau permanent, dari sejak awal serangan dan sedikit tidak ada perbaikan. e. Stroke in Resolution Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari. Sedangkan secara patogenitas Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi: a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan. b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan. D. Patofisiologi Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahanperubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang abrupt atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari

dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik. Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.(Jusuf Misbach, 1999). E. Manifestasi Klinis Stroke Menurut Smeltzer (2002) manifestasi klinis stroke terdiri atas: 1. Defisit Lapang Penglihatan a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan), sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh. b. Kehilangan penglihatan perifer, Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek. c. Diplopia (Penglihatan ganda).

2. Defisit Motorik Stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter.Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. a. Hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) b. Hemiparesis Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). c. Ataksia Berjalan tidak mantap atau tegak, Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas. d. Disartria (kesulitan berbicara) Kesulitan dalam membentuk kata, ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara. e. Disfagia Kesulitan dalam menelan. 3. Defisit Verbal Fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut : a. Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif : Afasia Ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal. Afasia Reseptif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal. b. Afasia Global Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. c. Apraksia Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.

d. Defisit Kognitif dan efek psikologis Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi , alasan abstrak buruk, perubahan penilaian dan kurang motivasi e. Defisit Emosional Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi 4. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh. 5. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik. F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan diagnostik a. CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. b. MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik. c. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. d. Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal. f. Elektro Encephalografi (EEG) Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

2. Pemeriksaan laboratorium a. Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih. b. Pemeriksaan darah rutin c. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.) d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. G. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Pengumpulan data 1) Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2) Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) 3) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) 4) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.Ignativicius, 1995) 5) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus (Hendro Susilo, 2000) 6) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. 7) Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola nutrisi dan metabolism Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. b) Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. c) Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah d) Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot e) Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. f) Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. g) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. h) Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

i) Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. j) Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh k) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum - Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran. - Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara. - Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi 2. Pemeriksaan integument - Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda - tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu. - Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis . - Rambut : umumnya tidak ada kelainan 3. Pemeriksaan kepala dan leher - Kepala : bentuk normocephalik. - Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. - Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998) 4. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan.

5. Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung 6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine 7. Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. 8. Pemeriksaan neurologi - Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. - Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. - Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. - Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan reflex patologis. (Jusuf Misbach, 1999) 2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai darah dan O2 ke otak. b. Nyeri akut b/dagen cedera biologi,penurunan suplai darah dan O2 ke otak, infark serebri c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuscular: paralisis hemiplegia dan hemiparesis, parastesia,flaksid/paralisis hipotonik (awal). d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Disartria, disfasia/ afasia, apraksia e. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan Disfungsi persepsi visual spasial dan kehilangan sensorik f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik umum

g. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi kurang adekuat, kelemahan otot mengunyah dan menelan h. Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kelemahan otot spicnter i. Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengan kelemahan otot spicnter j. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya refleks batuk. k. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan jaringan setempat 3. Perencanaan a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan oklusif, edema serebral. Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori. Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak adanya tanda-tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial. Menunjukan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan kembali. Perencanaan tindakan : 1) Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya. 2) Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi jaringan serebral dan potensial terjadinya peningkatan Tekanan Intra Kranial. 3) Pantau tanda-tanda vital seperti adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan. 4) Catat frekuensi dan irama dari pernapasan, auskultasi adanya murmur. 5) Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutuhan, gangguan lapang pandang atau kedalam persepsi. 6) Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.

7) Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung/aktivitas pasien sesuai dengan indikasi. Berikan istirahat secara periodik antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur. 8) Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara. 9) Cegah terjadinya mengejan saat defikasi dan pernapasan yang memaksa (batuk terus-menerus). 10) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa protrombin, kadar dilatin. b. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan perceptual/kognitif. Tujuan : Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, foot drop. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Mendemontrasikan tehnik/prilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas, dan mempertahankan integritas kulit. Perencanaan tindakan: 1) Kaji kemampuan secara fungsionalnya/luasnya kerusakan awal dan dengan cara teratur. 2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakan dalam posisi bagian yang terganggu. 3) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk. Anjurkan lakukan latihan seperti latihan kuadrisep/gluteal, meremas bola karet, melakukan jari-jari dan kaki/telapak. 4) Tinggikan tangan dan kepala. 5) Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.

6) Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan massage secara hati-hati pada daerah kemerahan dan beriakan alat bantu seperti bantalan lunak kulit sesuai dengan kebutuhan. 7) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan mengguanakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakan daerah tubuh yang mengalami kelemahan. 8) Konsultasikan dengan ahli fisiotrapi secara aktif, latihan resestif, dan ambulasi pasien. c. Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis b.d kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan Tujuan : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan. Menggunakan sumber-sumber dengan tepat neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral, kelemahan/kelelahan umum.

Perencanaan tindakan : 1) Kaji tipe atau derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. 2) Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan memberikan umpan balik. 3) Tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut. 4) Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti SH atau pus. 5) Minta pasien untuk menulis nama atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek. 6) Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien. 7) Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara. d. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan. Tujuan :

Mendemonstrasikan

tekhnik/perubahan

gaya

hidup

untuk

memenuhi

kebutuhan perawatan diri. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri. Perencanaan tindakan: 1) Kaji kemampun dari tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari hari. 2) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan 3) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpen. Bawa pasien ke kamar mandi dengan teratur interval waktu tertentu untuk berkemih jika memungkinkan. 4) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi. e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi kurang mengingat. Tujuan : Berpartisipasi dalam belajar. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.

Perencana tindakan: 1) Kaji ulang tingkat pemahaman klien tentang penyakit 2) Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu 3) Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri 4) Berikan informasi mengenai penyebab penyakit stroke, penyebab dan pencegahan, dan makan yang berpengaruh 5) Rujuk atau tegaskan perlu evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi, seperti ahli fisioterapi fisik, terapi okupasi, terapi wicara. f. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : Pola nafas pasien efektif Kriteria Hasil:

RR 18-20 x permenit Ekspansi dada normal.

Intervensi : 1) Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. 2) Auskultasi bunyi nafas. 3) Pantau penurunan bunyi nafas. 4) Pastikan kepatenan O2 binasal. 5) Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. 6) Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. 7) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan.

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta. EGC. Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances dan Geissler, Alice C. 2000. Edisi 3. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta.EGC. Mansjoer, arief, dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid Pertama. Jakarta. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Price, Sylvia A. 1995.Edisi 4. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta. EGC Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002