LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRAL INFARCTION

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. PENGERTIAN

Menurut WHO (2014) infark serebral atau yang biasa

lebih dikenal dengan stroke adalah adanya tanda-tanda klinik
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 am
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskuler.

Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler (pembuluh

darah otak)karena kematian jaringan otak (infark serebral).
Penyebabnya adalah berkurangnya aliran darah dan okesigen ke
otak dikarenakan adanya sumbatan sumbatan, penyempitan
atau pecahnya pembuluh darah. (Pudiastuti, 2011:153)

Penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa

kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah
serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan
yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakaan sirkulasi
serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah
dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen
(Doenges, 2012:290)

2. ETIOLOGI

Menurut pudiastuti (2011) Penyebab stroke ada 3 faktor yaitu :

a. Faktor resiko medis, antar lain:

 - Hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi).

- Aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah).

- Migrain, pusing kepala sebelah.

- Diabetes.

- Kolesterol.

- Gangguan jantung.

- Riwayat stroke dalam keluarga.

- Penyakit ginjal.

- Penyakit vaskuler periver.

b. Faktor resiko prilaku, antara lain:
- Kurang olahraga.
- Merokok (aktif & pasif).
- Makanan tidak sehat (junk food, fast food).
- Kontrasepsi oral.
- Mendengkur.
- Narkoba.
- Obesitas.
- Stress.
- Cara hidup.
c. Faktor lain Data statistik 93% pengidap penyakit
trombosis ada hubungannya dengan penyakit darah
tinggi.
- Trombosis serebral Terjadi pada pembuluh darah
dimana oklusi terjadi trombosis dapat menyebabkan
ischemia jaringan otak, edema dan kongesti di area
sekitarnya.
- Emboli serebral Penyumbatan pada pembuluh darah
otak karena bekuan darah, lemak atau udara.
Kebanyakan emboli berasal dari thrombus di
 jantung yang terlepas dan menyumbat arteri
serebral.
- Perdarahan intra serebral Pembuluh darah otak bisa
pecah, terjadi karena asterosclerosis dan hipertensi.
Pecahnya pembuluh darah otak akan menyebabkan
penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan akibatnya otak akan bengkak,
jaringan otak internal tertekan sehingga
menyebabkan infark otak, edema dan mungkin
terjadi herniasi otak. (Pudiastuti, 2011)
- Migren.
- Trombosis sinus dura.
3. PATOFISIOLOGI
Menurut Fransisca Batticaca (2008). Setia kondisi yang
menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan
menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung
lama dapat menyebabkan iskemik otak. Iskemik otak terjadi
dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat
menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen.
Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat
menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark
pada otak.
Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada
daerah otak mana yang terkena. Daerah otak yang terkena
akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena.
Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik
adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna.
Defisit fokal permanen dapat tidak diketahui jika klien pertama
kali mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi. Jika
aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau
emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke
jaringan otak. Kekurangan oksigen dalam satu menit dapat
menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan
kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang
lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-
neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infark.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan
gangguan pada metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-sel
neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan
metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat
pada arteri-arteri yang menuju otak. Perdarahan intrakranial
termasuk perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid atau ke
dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan
timbulnya penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang
dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga
perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan
perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus
oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3
minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulang merupakan
resiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan
pertama.
Ruptur ulang mengakibatkan terhentinya aliran darah ke
bagian tertentu, menimbulkan iskemik fokal, dan infark
jaringan otak. Hal tersebut dapat menimbulkan gegar otak
dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan
serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak
terbelah sepanjang serabut). Pendarahan mengisi ventrikel
atau hematoma yang merusak jaringan otak. Perubahan
sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat
meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa
dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak
diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum.
Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi iskemik, dan
 kehilangan pernapasan
Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi
hemodialisa, darah dapat mengiritasi pembuluh darah,
meningen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas
mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi
serebral. Spasme serebri atau vasospasme biasa terjadi pada hari
ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan
menyebabkan kontruksi arteri otak. Vasospasme merupakan
komplikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal
neurologis, iskemik otak, dan infark.

4. TANDAN DAN GEJALA

Menurut Fransisca Batticaca (2008). Gejala klinis yang timbul

tergantung dari jenis stroke.

a. Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa:

- Defisit neurologis mendadak, didahului gejala

prodromal yang terjadi pada saat istirahat atau
bangun pagi.

- Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran.

- Terjadi terutama pada usia >50 tahun.

- Gejala neurologi yang timbul bergantung pada

berat ringannya gangguan pembuluh darah dan
lokasinya.

b. Gejala klinis pada stroke akut berupa:

- Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya

hemiparesis) yang timbul mendadak,

- Gangguan sensibilitas pada satu anggota

badan (gangguan hemisensorik)
 - Perubahan mendadak pada status mental (konfusi,
delirium, letargi, stupor, atau koma).

- Afasia (tidak lancar atau tidak dapat berbicara).

- Disartria (bicara pelo atau cadel).

- Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada

sasaran).

- Vertigo (mual dan muntau atau nyeri kepala)

5. KLASIFIKASI
Menurut Ariani (2012), gangguan peredaran darah otak
atau stroke dapat diklarifikasikan menjadi dua, yaitu non-
hemoragi/ iskemi/ infark dan stroke hemoragi:
a. Non-hemoragi/ iskemik/infark.
- Serangan iskemi sepintas (Transient Ischemic Attack-
TIA).
TIA merupakan tampilan peristiwa berupa
episode-episode serangan sesaat dari satu disfungsi
serebral fokal akibat gangguan vaskular, dengan
lama serangan sekitar 2-15 menit sampai paling
lama 24 jam.
- Defisit Neurologis Iskemik Spintas (Reversible
Ischemik Neurology Deficit-RIND).
Gejala dan tanda gangguan neurologis yang
berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian
pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga
minggu).
- In Evolutional atau Progressing Stroke.
Gejala gangguan neurologis yang progresif
dalam waktu enam jam atau lebih.
- Stroke komplet (Completed stroke / permanent
stroke).
 Gejala gangguan neurologis dengan lesi-lesi
yang stabil selama priode waktu 18-24 jam, tanpa
adanya progesivitas lanjut.
b. Stroke hemoragi
Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan
tempat perdarahannya, yakni di rongga subraknoid atau di
dalam parenkim otak (Intraserebral). Ada juga
perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat
di atas seperti: perdarahan subaraknoid yang bocor ke
dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-
gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak
spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi
regional otak.

6. KOMPLIKASI

Menurut Ariani (2012) komplikasi stroke yaitu:

a. Komplikasi dini (0-48 jam pertama).

- Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat,

dapat mengakibatkan tekanan intrakranial, herniasi, dan
akhirnya menimbulkan kematian.

- Infark miokard : penyebab kematian mendadak pada

stroke stadium awal.

b. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama).

- Pneumonia: akibat immobilisasi lama.

- Infark miokard

- Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca-stroke,

sering kali pada saat penderita mulai mobilisasi.

- Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.

 c. Komplikasi jangka panjang,

- Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular

lain: penyakit vasikular perifer.
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Fransisca Batticaca (2008), pemeriksaan
penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :
a. Laboratorium : darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan
serebrospinal, analisa gas darah, biokimia darah, elektolit.
b. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya
perdarahan dan juga untuk memperlihatkan adanya edema,
hematoma, iskemia, dan adanya infark.
c. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasipenyakit
arteriovena (masalah sistem arteri karotis ).
d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab
stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
e. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) : menunjukan
daerah yang mengalami infark, hemoragik ).
f. EEG ( Elektroensefalogram ) : memperlihatkan
daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari
masa yang meluas; klasifikasi karotis interna terdapat
pada trombosit serebral ; klasifikasi parsial dinding
aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

8. PENATALAKSANAAN

Menurut Tarwoto (2013) secara umum :

a. Penatalaksanaan umum

 Pada fase akut

- Terapi cairan, pada fase akut stroke beresiko

 terjadinya dehidrasi karena penurunan
kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi
cairan ini penting untuk mempertahankan
sirkulasi darah dan tekanan darah. The American
Heart Association sudah menganjurkan normal
saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama dari
stroke iskemik akut. Segera setelah
hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa
diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN 3A. Kedua
larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik
serta memenuhi stroke, larutan rumatan bisa
diberikan untuk memelihara homeostasis
elektrolit, kususnya kalium dan natrium.

- Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan

hemoragik mengalami gangguan aliran darah ke
otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat penting
untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk
mempertahankan metabolisme otak. Pertahankan
jalan nafas, pemberian oksigen, penggunaan
ventilator merupakan tindakan yang dapat
dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisis gas
darah atau oksimetri.

- Penatalaksanaan peningkatan tekanan

intrakranial. Peningkatan intrakranial biasanya
disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu
pengurangan edema penting dilakukan misalnya
dengan pemberian manitol, kontrol atau
pengendalian tekanan darah.

- Monitor fungsi pernafasan : Analisa Gas Darah

- Monitor Jantung dan tanda-tanda vital,

 pemeriksaan EKG.

- Evaluasi status cairan dan elektrolit.

- Kontrol kejang jika ada dengan pemberian

antikonvulsan, dan cegah resiko injuri.

- Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi

kompresi lambung dan pemberian makanan.

- Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan

antikoagulan.

- Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat

kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan
motorik, nervus kranial dan refleks

 Fase rehabilitasi

- Pertahankan nutrisi yang adekuat.

- Program management bladder dan bowel.

- Mempertahankan keseimbangan tubuh dan

rentang gerak sendi (ROM).

- Pertahankan integritas kulit.

- Pertahankan komunikasi yang efektif.

- Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

- Persiapan pasien pulang.

 Pembedahan

Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter

lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk
dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-
peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut.
  Terapi obat-obatan

Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke.

- Stroke iskemia

 Pemberian trombolisis dengan rt-PA

(recombinant tissue- plasminogen).

 Pemberian obat-obatan antung seperti

digoksin pada aritmia jantung atau alfa beta,
kaptropil, antagonis kalsium pada pasien
dengan hipertensi.

- Stroke haemoragik

 Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium.

 Diuretik : Manitol 20%, furosemide.

 Antikonvulsan : Fenitoi

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Klin

Selain nama, status, suku bangsa, agama, alamat

pendidikan, diagnosa medis, tanggal masuk dan tanggal
dikasi biasanya pada pasien stroke berfokus pada usia dan
jenis kelamin.

- Usia yang sering mengalami penyakit stroke yaitu

tergantung pada jenis stroke nya menurut (Fransisca
Batticaca, 2008) : Stroke hemoragik Parenchymatous
Hemorrhage : 45-60 tahun Stroke hemoragik
Subarachnoid Hemorrhage : 20-40 tahun Stroke
iskemik Trombosis of cerebral vessels : 50 tahun
Stroke iskemik Embolism of cerebral vessels : tidak
 penting pada sumber emboli.

- Jenis kelamin, laki-laki lebih cenderung untuk

terkena stroke lebih tinggi dibandingkan wanita
dengan perbandingan 3:1 kecuali pada usia lanjut
laki-laki dan wanita hampir tidak berbeda.

b. Keluhan utama

Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta

pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala,sampai
terjadi kelumpuhan yang mengganggu aktivitas klien.

c. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan adanya

kelemahan umum : kehilangan sensorik/ refleks,
terganggunya komunikasi verbal, kelumpuhan satu
sisi (unilateral), hemiparesis, kehilangan komunikasi.
Mulai terasa sejak beberapa hari, kemudian masuk RS

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit

jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, penggunaan obat-obat antib koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. Pengkajian
pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta,
dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.
Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar
untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
 e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,

diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi
terdahulu.
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
 Kualitatif : Pada pasien stroke biasanya keadaan
umum dapat terjadi pada Compos Mentis sampai
Coma
- Compos Mentis adalah Kesadaran penuh.
- Apatis adalah Kesadaran dimana pasien terlihat
mengantuk tetapi mudah di bangunkan dan reaksi
penglihatan, pendengaran, serta perabaan normal
- Somnolent adalah Kesadaran dapat dibangunkan
bila dirangsang, dapat disuruh dan menjawab
pertanyaan. Bila rangsangan berhenti pasien tidur
lagi.
- Sopor adalah Kesadaran yang dapat dibangunkan
dengan rangsangan kasar dan terus menerus.
- Sopora Coma adalah Reflek motoris terjadi hanya
bila dirangsang nyeri.
- Coma adalah Tidak ada reflek motoris sekalipun
dengan rangsangan nyeri.
 Kuantitatif : GCS (Glasgow Coma Scale)
- Eye (respon membuka mata) :

 (4) : Spontan atau membuka mata dengan

sendirinya tanpa dirangsang

 (3) : Dengan rangsang suara (dilakukan

dengan menyuruh pasien untuk membuka
mata).

 (2) : Dengan rangsang nyeri (memberikan

 rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

 (1) : Tidak ada respon meskipun sudah

dirangsang.
- Verbal (respon verbal atau ucapan) :
 (5) : Orientasi baik, bicaranya jelas.
 (4) : Bingung, berbicara mengacau
(berulang-ulang), disorientasi tempat dan
waktu.
 (3) : Mengucapkan kata-kata yang tidak jelas.
 (2) : Suara tanpa arti (mengerang)
 (1) : Tidak ada respon

- Motorik (Gerakan) :

 (6) : Mengikuti perintah pemeriksa

 (5) : Melokalisir nyeri, menjangkau dan

menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri.

 (4) : Menghindar atau menarik tubuh untuk

menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri.

 (3) : Flexi abnormal, salah satu tangan atau

keduanya menekuk saat diberi rangsang nyeri.

 (2) : Extensi abnormal, salah satu tangan

atau keduanya bergerak lurus (ekstensi) di
sisi tubuh saat diberi rangsang nyeri.

 (1) : tidak ada respon

b. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : Terjadi peningkatan darah 30-50
mmHg sistolik dan diastolik 30 mmHg
- Nadi : Terjadi peningkatan denyut nadi
- Respirasi : Sesak bisa terjadi dan bisa tidak jadi
 - Suhu : suhu bisa naik dan juga turun
c. Pengkajian Saraf Kranial.
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII
(Muttaqin,2008)
- Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman.
- Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan
jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual.
Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial)
sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri.
Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan
pakaian ke bagian tubuh.
- Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke
mengakibatkan paralisis
- Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang
sakit.
- Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan
satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
- Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal,
wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi
yang sehat.
- Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli
konduktif dan tuli persepsi.
- Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik
dan kesulitan membuka mulut.
- Saraf XI. Tidak ada atrofi otot
 sternokleidomastoideus dan trapezius.
- Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada
satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan
normal.
d. Sistem Kerdiovaskuler
Bunyi jantung di S1-S2 normal, tidak terdengar bunyi mur-
mur, menurunnya curah jantung, peningkatan tekanan
darah dan denyut nadi.
e. Sistem Pernafasan
Kemungkinan ditemukan kesulitan bernafas atau tidak
teratur, penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pola
pernafasan jenis ronki (aspirasi sekresi), batuk atau
hambatan jalan nafas.
f. Sistem Pencernaan Adanya distensi abdomen, adanya
gangguan mengunyah dan menelan, mual muntah selama
fase akut (peningkatan TIK), nafsu makan menghilang.
g. Sistem Perkemihan Biasanya ditemukan perubahan pola
berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi
kandung kemih.
h. Sistem Muskuloskeletal Dapat ditemukan
kelemahan umum, fasikulasi atau kontraktur, kehilangan
refleks tonus dan kekuatan otot menurun, hemiplegia,
paralise, distonia, paratonia, kekakuan, adanya gerakan
involunter yaitu tremour.
i. Sistem Reproduksi Biasanya tidak di dapat kelainan
pada sistem reproduksi, kebersihan dan kelengkapan
terjaga.
j. Sistem Pancaindra
- Penglihatan
Biasanya mengalami penurunan penglihatan,
pandangan kabur dan keterbatasan lapang pandang.
- Penciuman
 Biasanya mengalami penurunan fungsi penciuman,
seperti tidak mencium bau apapun, penumpukan
sekret pada hidung.
- Pendengaran
Biasanya tidak terganggu atau pendengaran baik,
bisa terjadi penumpukan serumen pada telinga jika
tidak di bersihkan.
- Perasa atau pengecapan
Biasanya mengalami kehilangan rasa pengecapan,
tidak napsu makan dan kehilangan indra perasa pada
semua makanan dan minuman yang di berikan
sehingga napsu makan menurun.
- Perabaan
Biasanya ditemukan kehilangan indra peraba,
kehilangan kekuatan otot pada sebelah sisi tubuh.
3. DATA PENUNJANG
a. Computerized Tomograph scanning (CT-Scan)
Biasanya ditemukan tumor, perdarahan, infark,
dan abnormalitas.
Cara ini merupakan teknik pemeriksaan penting
untuk deteksi proses patologis di otak secara langsung.
b. Angiografi serebral
Membantu mendeteksi kelainan pembuluh darah
intrakranial, misalnya aneurisma, angioma.
c. Elektroensefalografi (EEG)
Dengan menilai adanya gangguan sirkulasi,
perubahan aliran listrik di otak akibat gangguan
metabolisme sel syaraf yang menghambat hantaran impuls
listrik, menilai beratnya perubahan dari derajat gangguan
kesadaran, letak lesi patologis otak, progresivitas penyakit.
d. Doppler ssonografi
 Dapat mendiagnosis kelainan pembuluh darah, dan
pembuluh darah ekstrakranial (arteri karotis).
e. Tes rutin
Jumlah sel darah total, trombosit, glukosa darah,
urea, protein, asam urat, kreatinin, fungsi hati, urine
lengkap, EKG.

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan oedema serebral

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

dan kelumpuhan

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

kerusakan neuromuskuler.

d. Gangguan persepsi sensori : perabaan berhubungan

dengan penekanan pada saraf sensori

e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan

nuromuskuler,

f. penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan

kontrol/koordinasi otot

g. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler atau perceptual

h. Defisit pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan

berhubungan dengan keterbatasan koognitif, kesalahan
interpretasi informasi, kurang mengingat.
 5. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawata
n
Perubahan Tujuan (NOC) : setelah 1. Pantau/catat status neurologis 1. Mengkai adanya
perfusi dilakukan tindakan secara teratur dengan skala koma kecenderungan pada
jaringan keperawatan klien tidak glascow tingkat kesadaran
serebral mngalami penurunan kesadaran 2. Pantau tanda-tanda vital terutama 2. autoregulasi
berhubunga dan tidak gelisah Kriteria hasil : tekanan darah mempertahankan konstan
n dengan - tingkat kesadaran membaik, 3. Pertahankan keadaan trah baring 3. Aktivitas/stimulasi yang
oedema - tanda-tanda vital stabil, 4. Letakkan kepala dengan posisi kontinu dapat
serebral - tidak ada tanda-tanda sedikit ditinggikan dan dalam meningkatkan tekanan
peningkatan tekanan posisi anatomis (netral) intra cranial
intracranial 5. Berikan obat sesuai indikasi. 4. menurunkan tekanan arteri
Contohnya : antikoagulan (heparin) dengan meningkatkan
drainase dan meningkatkan
sirkulasi perfusi serebral
 5. Meningkatkan atau
memperbaiki aliran darah
serebral dan selanjutnya
mencgah pembekuan.
Gangguan Tujuan (NOC) : klien mampu 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
1. menurunkan resiko
mobilitas melaksanakan aktivitas sesuai 2. Ajarkan klien untuk melakukan
terjadinya iskemia
fisik dengan kemampuannya Kriteria latihan gerak aktif pada
jaringan akibat
berhubunga Hasil : ekstremitas yag sakit
sirkulasi darah yang
n dengan - Tidak terjadi kontraktur 3. Lakukan gerak pasif pada
tidak baik pada daerah
kelemahan sendi ekstremitas yang sakit
yang tertekan
dan - Brtambahnya kekuatan 4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
kelumpuha otot untuk latihan fisik klien 2. Gerakan aktif

n - Klien menunjukkan memberikan massa,

tindakan untuk tonus dan kekuatan

.
meningkatkan mobiilitas otot serta
memperbaiki fungsi
jaunting dan
pernapasan.

3. Otot volunteer akan

 kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak
dilatih untuk
digerakkan

4. mempermudah untuk
menentukan jenis
latihan fisik
kedepannya
Kerusakan Tujuan :
1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Perubahan dalam isi
komunikas setel
Berkomunikasi kognitif dan bicara
i verbal ah
merupakan indikator
berhubung dilak 2. Minta klien untuk mengikuti
dari derajat gangguan
an dengan ukan perintah sederhana
serebral
kerusakan tinda
3. Tunjukkan objek dan minta 2. Melakukan penilaian
neuromusk kan
pasien menyebutkan nama terhadap adanya
uler. kepe
benda tersebut kerusakan sensorik
rawa
tan 4. Ajarkan klien teknik komunikasi 3. Melakukan penilaian
 pasie
non verbal (bahasa isyarat) terhadap adanya
n
kerusakan motorik
mam
pu 4. Bahasa isyarat dapat

berk membantu untuk

omu menyampaikan isi

nikas pesan

i Konsultasikan/rujuk

sesua kepada ahli terapi

i wicara Untuk

deng mengindetifikasi

an kekurangan/kebutuhan

kada terapi

anny
a.
Kriteria
hasil
:
- klien mampu
 mengmukakan bahasa
isyarat dengan tepat,
tidak terjadi
kesalahpahaman
bahasa antara klien,
prawat dan keluarga

Gangguan Tujuan : 1. Tentukan kondisi patologis klien

1. Untuk mengetahui tipe
persepsi meni 2. Kaji kesadaran sensori, seprti
dan lokasi yang
sensori : ngkat membedaakan panas/dingin,
mengalami gangguan,
perabaan nya tajam/tumpul, posisi bagian
sebagai penetapan
berhubung perse tubuh/otot, rasa persendian
rencana tindakan.
an dengan psi 3. Berikan stimulasi terhadap rasa
penekanan senso sentuhan, seperti memberikan 2. Penurunan kesadaran

pada saraf ri: klien suatu benda untuk terhadap sensori dan

sensori perab menyentuh atau meraba. perasaan kinetik

aan 4. Lindungi klien dari suhu yang berpengaruh terhadap

secar berlebihan. keseimbangan/posisi

a 5. Anjurkan klien untuk dan kesesuaian dari

- Klien dapat mengamati kaki dan tangannya
gerakan yang
mempertahan kan bila perlu dan menyadari posisi
mengganggu
tingkat kesadaran dan bagian tubuh yang sakit
ambulasi,
fungsi persepsi
meningkatkan resiko
- Klien mengakui
terjadinya trauma
perubahan dalam
kemampuan untuk 3. melatih kembali jaras

meraba dan merasa sensori untuk

- Klien dapat mengintegrasikan

menunjukkan perilaku konsepsi diri

untuk mengkompensasi 4. Meningkatkan

terhadap perubahan keamanan klien dan
sensori menurunkan resiko
terjadinya trauma

5. penggunaan stimulus
penglihatan dan
sentuhan membantu
dalam
 mengintegrasikan sisi
yang sakit.
Defisit Tujuan :
1. Kaji kemampuan pasien dan 1. Jika klin tidak mampu
perawatan setela
keluarga membantu dalam perawatan diri,
diri h
perawatan diri kluarga dan perawata
berhubung dilak
dapat membantu
an dengan ukan 2. Bantu kien dalam personal
kerusakan tinda 2. Klien terlihat bersih
Hygine
nuromusk kan dan rapi memberi rasa
3. Rapikan klien jika klien nyaman ada klien
uler, keper
terlihat berantakan dang anti
penurunan awat 3. Memberi kesan indah
pakaian klien setiap hari
kkuatan an dan klien tetep terlihat
dan kebut 4. Libatkan keluarga dalam rapi
ketahanan, uhan melakukan personal hygiene
4. Dukungan keluarga
kehilangan pera
5. Konsultasika dngan ahli sangat dibutuhkan
kontrol/ko wata
fisioterapi dalam program
ordinasi n diri
peningkatan akativitas
otot klien
klien
terpe
 nuhi
5. Memberikan bantuan
Krite
yang mantap untuk
ria
mengembangkan
hasil
rencana terapi
- klien mnjadi bersih
- klien dapat
melakukan kegiatan
personal hygien
secara minimal

Gangguan Tujuan :
1. Tinjau ulang 1. Intervensi nutrisi ditentukan
menelan setel
patologi/kemampuan menelan oleh faktor-faktor ini
berhubung ah
pasien 2. Menggunakan gravitasi untuk
an dengan dilak
kerusakan ukan memudahkan proses
2. Pasien dalam posisi duduk/
neuromusk tinda menelan
tegak selama dan setlah makan
ular atau kan 3. Menguatkan otot fasial dan
3. Anjurkan pasien untuk
perceptual keper otot menelan
menggunakan sedotan apabila
awat
an
ingin minum 4. Meningkatkan pelepasan
tidak
endorphin dalam otak dan
lagi 4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan perasaan
terja berpartisipasi dalam
senang dan nafsu makan
di program latihan/kegiatan
kerus 5. Memberikan cairan
5. Berikan cairan melalui intravena pengganti dan juga
akan
dan/atau makan melalui slang makanan jika pasien tidak
mene
lan mempu untuk

Krite memasukkan segala

ria sesuatu melalui mulut.

hasil
:
mend
emon
strasi
kan
meto
de
maka
n
tepat
untu
k
situa
si
indiv
idual
deng
an
aspir
asi
terce
gah,
mem
perta
hank
an
 berat
bada
n
yang
diing
inkan
Defisit Tujuan :
1. Kaji tingkat pengtahuan klie dan 1. Untuk mengetahui tingkat
pengetahu klien
keluarga pengetahuan klien dan
an paha
keluarga
mengenai m 2. Brikan informasi terhadap
kondisi dan 2. Untuk mendorong
pencegahan, serta perawatan
dan meng kepatuhan terhadap program

pengobata erti 3. Beri kesempatan kepada klien terapeutik dan mningkatkan

n tenta dan keluarga untuk menanyakan pengetahuan.

berhubung ng hal-hal yang belum jelas

3. Memberi kesempatan
an dengan peny kepada keluarga untuk
4. Sarankan pasien
keterbatas akitn merawat klien
menurunkan/membatasi stimulasi
an ya
lingkungan terutama selama 4. Stimulasi yang beragam
koognitif, Krite
kesalahan ria
kegiatan berfikirr dapat memperbesar
interpretas hasil
gangguan proses berpikir.
i :
informasi, berpa
kurang rtisip
mengingat asi
dala
m
prose
s
belaj
ar
 DAFTAR PUSTAKA

Ariani (2012). Sistem Neurobehabiour. Jakarta : Salemba

Medika Batticaca (2008). Asuhan keperawatan pada Klien dengan
Gngguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Bulechek (2013). Nursing International Classification (NIC).

Jakarta : EGC. Doengus (2012). Rencana Asuhan Keperawatan
Pedoman untuk Prencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Jakarta : EGC

NANDA (2015). Diagnosis Kperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC

Pudiastuti, (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta :

Nuha Medika

Tartowo, W (2013). Keeperawatan Medikal Bedah

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : CV. Sagung Seto.

WHO (2014). Maternal Mortality : World Health

Organization