PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS

DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

LAPORAN KINERJA PRAKTIK

PROFESI NERS
MANAJEMEN
KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:

NAMA : RISNASARI
NIM : B0321713
RUANG : AS SALAM

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI
BARAT
2022
KEPALA RUANGAN
A. LAPORAN PERENCANAAN RUANGAN
1. PerencanaanBulanan Kepala Ruangan (isi untuk 3 hari saja)

Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

1 2 3 4 5 6 7

- Rapat -Supervisi Audit - Supervisi Audit -

Rutin Perawat Dokumen Perawat Dokumen
Primer A Primer B
- Pendidikan
Kesehatan
pada
Kelompok
Keluarga

8 9 10 11 12 13 14

-Rapat rutin Supervisi Audit Diskusi Audit -

Perawat Dokumen Kasus Dokumen
-Pembinaan Primer C
PP dan PA

15 16 17 18 19 20 21

- Rapat Supervisi Audit -Pembinaan Audit -

rutin Perawat Dokumen PP dan PA Dokumen
Pelaksana
- Pendidikan
Kesehatan
pada
Kelompok
Keluarga

22 23 24 25 26 27 28

- Rapat Supervisi Diskusi Audit Evaluasi -

rutin Perawat Kasus Dokumen Mutu Askep
Pelaksana
- Menyusun
jadwal
Dinas

29 30          

Rapat

Koordinasi
dengan
bagian lain

1
2. Laporan Tingkat Ketergantungan Pasien
Formulir Tingkat Ketergantungan Pasien
Nama: No. Formulir:
Kamar:

KETERGAN
KRITERIA
TUNGAN

Perawatan minimal memerlukan waktu 1-2 jam/24 jam, kriteria:  

Kebersihan diri, mandi,ganti pakaian dilakukan sendiri

Makan dan minum dilakukan sendiri  

Ambulasi dengan pengawasan  

Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap jaga (sif)

Pengobatan minimal dengan status psikologis stabil  

   

Perawatan parsial memerlukan waktu 3-4 jam/24 jam, kriteria:  

Kebersihan diri dibantu, makan minum dibantu  

Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam  

Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali

Klien dengan kateter urine, pemasukan dan pengeluaran dicatat

Klien dengan infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur  

   

Perawatan total memerlukan waktu 5-6 jam/24 jam  

Semua keperluan klien dibantu

Perubahan posisi, observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 2 jam  

Makan melalui slang atau pipa lambung, terapi intravena

Dilakukan pengisapan lendir

Gelisah/disorientasi  
Kesimpulan Derajat Ketergantungan (beri tanda ceklist):
〇 Total 〇 Parsial 〇 Minimal

2
 Rekapitulasi Tingkat Ketergantungan Pasien

DERAJAT KETERGANTUNGAN
KRITERIA
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 dst.
Perawatan minimal memerlukan waktu
 
1-2 jam/24 jam, kriteria:                                      
Kebersihan diri, mandi,ganti pakaian
dilakukan sendiri                                        
Makan dan minum dilakukan sendiri                                        
Ambulasi dengan pengawasan                                        
Observasi tanda-tanda vital dilakukan
setiap jaga (sif)                                        
Pengobatan minimal dengan status
 
psikologis stabil                                      
                                         
Perawatan parsial memerlukan waktu 3-
 
4 jam/24 jam, kriteria:                                      
Kebersihan diri dibantu, makan minum
 
dibantu                                      
Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam                                        
Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari
sekali                                        
Klien dengan kateter urine, pemasukan
dan pengeluaran dicatat                                        
Klien dengan infus, persiapan pengobatan
 
yang memerlukan prosedur                                      
                                         
Perawatan total memerlukan waktu 5-6
 
jam/24 jam                                      

1
Semua keperluan klien dibantu                                        
Perubahan posisi, observasi tanda-tanda
 
vital dilakukan setiap 2 jam                                      
Makan melalui slang atau pipa lambung,
terapi intravena                                        
Dilakukan pengisapan lender                                        
Gelisah/disorientasi                                        
Kesimpulan Derajat Ketergantungan                                        

Keterangan:
T : TOTAL M : MINIMAL
P : PARSIAL

2
 3. Jumlah rata-rata pasien dan perawat

Klasifikasi Jumlah Kebutuhan Perawat

Jumlah
Hari Ke-
Klien
Minimal Parsial Total Pagi Siang Malam

Rata-Rata

4. Perencanaan Ketenagaan berdasarkan rumus Douglas

Klasifikasi Pasien
Jumlah Minimal Parsial Total
Klien Mala
Pagi Siang Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
m
1 0.17 0.14 0.07 0.27 0.15 0.1 0.36 0.3 0.2
2 0.34 0.28 0.14 0.54 0.3 0.2 0.72 0.6 0.4
3 0.51 0.42 0.21 0.81 0.45 0.3 1.08 0.9 0.6
Dst.                  

Rata-rata Kebutuhan perawat dalam sehari : ........ Perawat

Jumlah Perawat Primer (Rata2 Pasien/10) ; ........ Perawat

Clinical Care Manager (satu orang per ruangan) ; ........ Perawat

Kepala ruangan (satu orang per ruangan) : ........ Perawat

Total tenaga keperawatan dalam sehari : ........ Perawat

Tenaga lepas dinas per hari: (86 x ....) / 279 : ........ Perawat

*Jumlah hari tak efektif kerja : 86 hari

*Jumlah hari efektif kerja : 365-86=279 hari

Jumlah total tenaga keperawatan : ........ Perawat

Jadi jumlah perawat yang dibutuhkan untuk bertugas di ruang perawatan tersebut adalah
......... orang

1
 5. Struktur Organisasi

KEPALA RUANGAN

  CCM

     Prec. Klinik dan Institusi

PERAWAT PRIMER

PERAWAT ASSOCIATE

B. Jadwal Dinas (diisi untuk 3 hari)

Nama Perawat Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

2
 C. Manajemen Risiko

HRARC FORM
Unit/Ruangan
Dilakukan oleh:
Kegiatan (Nama, sebutan)
Disetujui oleh: Tanggal: (dari...
(Nama, Jabatan) sampai...)
Tanggal
Tanggal Review 1. 2.
Tindakan Kontrol yang PJ (Tenggat
Identifikasi Risiko Analisis Risiko
Direkomendasikan Waktu/status)
No
Dokumen Prosedur Skor
Aktifitas kerja Hazard Dampak Probabilitas Dampak
Kontrol (jika ada) Risiko

No Aktifitas kerja Hazard Dampak Dokumen Prosedur Probabilitas Dampa Skor Tindakan Kontrol yang PJ (Tenggat

1
Kontrol (jika ada) k Risiko Direkomendasikan Waktu/status)

2
D. Laporan Manajemen Konflik

Tema:

Pengkajian Konflik :
1) Analisa situasi konflik
2) Analisa dan memastikan isu yg berkembang
3) Menyusun tujuan

Identifikasi Konflik :
1) Permasalahan
2) Sumber/penyebab konflik
3) Personal yang terlibat
4) Tahap konflik
5) Tipe konflik
6) Klarifikasi dan validasi
7) Persamaan pandangan
Intervensi Konflik :
Menghindari Akomodasi
  Kompetisi   Negosiasi    
(Avoidance) (Accomodation

Kolaborasi/
  Smoothing  
Kerjasama

Uraikan Penyelesaian Konflik:

E. Laporan Pengarahan

1
Judul :
Sasaran :
Latar Belakang Pengarahan :

Tujuan Pengarahan :

Isi Pengarahan :

Kepala Ruangan Preceptor

_______________________ _______________________

PERAWAT PRIMER/KETUA TIM

A. Kontrak Klien Baru
Nama Pasien : An.M. Nur fauzan

2
 Tempat Tanggal Lahir : Makassar 01- 05- 2009
No. Rekam Medik : 22 91 81
Diagnosis Medis : Diare
Nama Dokter : Dokter setia budi
Nama Perawat Primer : Risnasari
Anggota Perawat Primer :
1. Sinta
2. Hasriati
3. Widya
4. Rahmin
5. Ridwan
6. Dst.
Orientasi Ruangan, Lingkungan dan aturan-aturan RS dan ruang rawat :

B. Kontrak Klien Baru

Nama Pasien : Ny. TITIN
Tempat Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Diagnosis Medis : Vertigo
Nama Dokter : Dokter yunus
Nama Perawat Primer : Risnasari
Anggota Perawat Primer :
7. Sinta
8. Hasriati
9. Widya
10. Rahmin
11. Ridwan
12. Dst.
Orientasi Ruangan, Lingkungan dan aturan-aturan RS dan ruang rawat :

C. Rencana Harian Perawat Primer

Hari, Tanggal :
Jam Kegiatan
7 MARET 2022 Operan
Pre conference
-          Merencanakan kegiatan Asuhan Keperawatan

3
 -          Keliling pasien untuk melihat kondisi pasien dan pemeriksaan
keadaan umum      
-          Melaksanakan Asuhan Keperawatan
-          Melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan
-          Melakukan bimbingan evaluasi tentang implementasi MPKP
-          Menetapkan kembali Asuhan Keperawatan berdasarkan analisis
-          Melakukan pengkajian terhadap pasien baru dan
melengkapipengkajian yang sudah dilakukan perawat PA
Hari, Tanggal :  
Jam Kegiatan
Operan
Pre & post conference
-          Merencanakan kegiatan Asuhan Keperawatan
-          Keliling pasien untuk melihat kondisi pasien dan pemeriksaan
keadaan umum      
-          Melaksanakan Asuhan Keperawatan

8 MARET 2022 -          Melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan

-          Melakukan bimbingan evaluasi tentang implementasi MPKP
-          Menetapkan kembali Asuhan Keperawatan berdasarkan analisis
-          Melakukan pengkajian terhadap pasien baru dan
melengkapipengkajian yang sudah dilakukan perawat PA
Operan
Pre & post conference
Hari, Tanggal :  
Jam Kegiatan
9 MARET 2022 Operan
Pre & post conference
-          Merencanakan kegiatan Asuhan Keperawatan
-          Keliling pasien untuk melihat kondisi pasien dan pemeriksaan
keadaan umum      
-          Melaksanakan Asuhan Keperawatan
-          Melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan
-          Melakukan bimbingan evaluasi tentang implementasi MPKP
-          Menetapkan kembali Asuhan Keperawatan berdasarkan analisis
-          Melakukan pengkajian terhadap pasien baru dan
melengkapipengkajian yang sudah dilakukan perawat PA
- Operan

4
 - Pre & post conference

D. Rencana Bulanan Perawat Primer (3 hari)

Hari Minggu Senin Selasa Rabu

Tanggal
Kegiatan Libur - Menyusun Asuhan - Mengevaluas - Melakukan
Harian Keperawatan i Asuhan Supervisi
- Mempresentasikan Keperawatan perawat
kasus dalam case pelaksana
conference - Mengevaluasi
Asuhan
Keperawatan

E. Asuhan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITAS

Nama : An. M. Nur fauzan

Ruang Rawat : AS SALAM
Umur : 12 tahun

Pendidikan : SD No. Rekam Medik : 22 91 81

Pekerjaan : Pelajar
Tgl/Jama Masuk : 07- 03- 2022 , wita
Suku : Bugis

Agama : islam Tgl/Jam Pengambilan Data : 08- 03-2022, 10.00 wita

Status perkawinan : Belum kawin
Diagnosa Masuk : Diare
Alamat : Makassar
Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar
Sumber Informasi : ibu pasien
Pindahan Dari : IGD

B. RIWAYAT KESEHATAN

5
 Keluhan Utama : Nyeri perut, dan BAB 5 kali sehari di sertai darah dan mual muntah

Keluhan saat ini

: Nyeri perut dan malas minum

() Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak () Ya

BB Sebelum Sakit :Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : () CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : () Tidak () Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 0C () Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri :Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri : Frekuensi : Durasi : menit

- Respon Emosional : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

( ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 147Cm BB : 37,2 kg - Kebiasaan mandi : x/hari

- Kebiasaan makan :x/hari Teratur ( ) Tidak teratur () - Cuci rambut : x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : x/hari
( ) TAK () Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : () Bersih () Kotor
() Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : () Bersih () Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : () Bersih () Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : () Pendek () panjang ( )Bersih ()Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perineal : () Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : - Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : Bising Usus : x/menit - Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
()terpasangInfus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : Jenis cairan: RL - Luka bakar :

6
 tpm Dipasang di : Kanan (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang di sukai : belakang tubuh
- Diet : - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : - Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

() Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( )Penurunan Rawat diri

( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : cc/hari - Aktivitas waktu luang :

Jenis : Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : () Kering () Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : () Tidak () Ya
- Punggung kuku : Warna: - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : () Tidak () Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : () Tidak ()Ya
- Konjungtiva : Sklera :
( )Nyeri Otot () Kaku otot () Lemah Otot
- Edema : () Tidak () Ya : Ka/Ki
() Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : () Tidak () Ya: tts/menit di ;
Kelainan bentuk ekstremitas :
cairan : RL
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri () Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

()Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik

()Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 5 x/hari BAK : 1 x/hari - Nadi : x/menit Pernafasan : x/menit

- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - TD : mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Menggunakan diuretik : () tidak ( ) ya. () akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung

7
 ( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Normal (frekwensi : x/m( )Mur-mur ( ) gallop
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : ( )Tuberkulosis ( )Empisema () hipertensi ( ) demam rematik
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) flebitis () kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : - Lain-lain :
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : () Tidak () ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( )Bersihan jalan nafas tidak efektif

( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas( )Pola nafas tidak efektif

( )Ggn pertukarn gas ( )Penurunan Curah Jantung

( )Risikoganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : () Malam () Siang - Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam: Jam
- Kebiasaan tidur :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak () Ya,
- dipengaruhi oleh faktor :
- Lain-lain :
Siang : jam - Penglihatan : () TAK () masalah:
- Pendengaran: () TAK ( ) masalah :
- Penciuman : () TAK ( ) masalah :
- Perabaan : () TAK ( ) masalah :
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( )gangguan pola tidur () Resiko Injury( )Resiko trauma

( )Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi/sensitivitas :

8
 Kesadaran : () mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya:

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi

Penyebab:
( ) halusinasi afek (gambarkan) :

- Memori : saat ini : () yang lalu : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
- Kaca mata:
Perilaku resiko tinggi : periksa :
- kontak lensa :

- Alat bantu dengar : () tidak ( ) ya di : Transfuse darah/jumlah : Kapan :

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor
Gambaran reaksi :
- Facial drop : () tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

Riwayat cedera kecelakaan :
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep : Masalah punggung :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

Pembesaran nodus :
- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya Kekuatan umum :

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Cara berjalan :

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : () tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom :
- Gangguan Prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksual :
- Sirkumsisi : () tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat
- Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus :

payudara/Penis/Testis :
- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir : Kulit genetalia/Lest :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( )Perdarahan ( )Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

9
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : , hidup dengan: - Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri

- Masalah-masalah kesahatan/stress : () komunikasi lancar () komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : - Perubahan bicara :
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Adanya laringektomi :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi : lain :
- Psikologis : ()Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : ( ) TAK
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif () acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan :
()Marah ()Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( )kecemasan( )ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri

( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : ÔKetidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit () obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Metronida zole 3x1 8 jam Menghilangkan bakteri

10
 Zink 3x1 8 jam Meningkatkan imun
tubuh

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak ada

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam :

DR: WBC: 8,2 x 10

RBC: 4,31 x 106
HGB: 11,4
HCT: 37, 87
PLT: 331x 10

ANALISA DATA

Nama Pasien : An. Fauzan No.rekam medik : 22 91 81

Umur Pasien : 12 Tahun Dx. Medik : DIARE

Data Masalah
DS: DIARE

11
 - Ibu pasien mengatakan BAB sebanyak 5
kali sehari di sertai darah dan mual muntah
- Ibu pasien mengatakan feses lembek

DO:
- Pasien nampak lemas
- Mulut terlihat kering
- Nampak menahan kesakitan
- Bunyi paristatis usus 40x/m
TTV:
TD: 100/70 mmHg
N: 80 x/m
S: 36,5 Oc
P: 26 x/m

DS:
Penurunan volume cairan
- klien mengatakan selalu merasa haus
- Ibu pasien mengatakan kebiasaan minum
hanya 600 cc/hari

DO:
- Klien tampak pucat
- Klien mual muntah
- Klien tampak lemas
- Tugor kulit kering
- Mata cekung
- Konjungtiva pucat
- Terpasang infus:
RL : 20 tpm

12
 TTV:
TD: 100/70 mmHg
N: 80 x/m
S: 36,5 Oc
P: 26 x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An . Fauzan No.rekam medik : 22 91 81

Umur Pasien :12 tahun Dx. Medik : DIARE
No. Diagnose Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi

Diare berhubungan dengan Selasa, 08- 03-

peningkatan sekresi air dan elektrolit 2022
kedalam rongga usus

Penurunan volume cairan berhubungan Selasa, 08- 03-

dengan mual muntah 2022

13
 *RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. Fauzan No.rekam medik : 22 91 81

Umur Pasien : 12 tahun Dx. Medik : DIARE
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Diare berhubungan Setelah dilakukan Tindakan observasi

dengan peningkatan intervensi keperawatan 1.identikasi penyebab diare
sekresi air dan selama 1x24 jam maka 2.identifikasi riwayat
elektrolit kedalam eliminasi membaik dengan pemberian makanan
rongga usus di tandai kriteria hasil: 3. monitor warna, volume,
dengan: -kontrol pengeluaran feses frekuensi dan konsistensi
DS: - nyeri abdomen menurun tinja
- Ibu pasien - konsistensi feses 4. monitor tanda dan gejala
mengatakan membaik hivopolemia
BAB sebanyak - Frekuensi BAB 5. monitor jumlah
5 kali sehari di Membaik pengeluaran diare
sertai darah dan - peristaltik usu membaik Tindakan Terapeutik
mual muntah 1.berikan asupan cairan oral

- Ibu pasien 2. pasang jalur intravena

mengatakan 3. ambil sempel darah untuk

peses lembek pemeriksaan darah

Tindakan Edukasi

DO: 1.Anjurkan menghindari

- Pasien nampak makanan berbentuk

gas/pedas dan mengandung
lemas
laktosa
- Mulut terlihat
Tindakan kolabprasi
kering
1,kolaborasi pemberian obat
- Nampak
antimotilitas
menahan
2.kolaborasi pemberian obat
kesakitan
pengeras feses
- Bunyi paristatis

14
 usus 40x/m
TTV: Setelah dilakukan
TD: 100/70 intervensi keperawatan
mmHg selama 1x24 jam maka
N: 80 x/m keseimbangan cairan
S: 36,5 Oc meningkat dengan kriteria
P: 26 x/m hasil:
-

Setelah di lakukan
intervensi keperawatan Observasi
selama 1x24 jam maka - Monitor status
status cairan membaik di hindrasi (mis.
tandai dengan Frekuensi nadi,
- Kekuatan nadi kekuatan nadi, akral,
meningkat pengisian
Risiko - Pengisian vena kapiler,kelempa
ketidakseimbangan kelembapan mukosa,
meningkat
cairan ditandai dengan
- Perasaan lemah
disfungsi intestinal:
menurun
DS:
- Intake cair

15
 - klien - Asupan cairan Observasi
mengatakan meningkat - Monitor status
selalu merasa - Keluaran urin hidrasi (mis.
haus meningkat Frekuensi nadi,
- Ibu pasien - Kelembapan kekuatan nadi, akral,
mengatakan membrane mukosa pengisian kapiler,
kebiasaan meningkat kelembapan mukosa,
minum hanya - Membran mukosa turgor kulit, tekanan
600 cc/hari darah)
meningkat
- Monitor hasil
DO: - Turgor kulit
pemeriksaan
- Klien tampak meningkat
laboratorium (mis.
pucat
Hematokrit, Na, K,
- Klien mual
Cl, berat jenis urine,
muntah BUN)
- Klien tampak - Monitor status
lemas hemodinamik (mis.
- Tugor kulit MAP, CVP, PAP,
kering PCWP jika tersedia)
- Mata cekung Terapeutik
- Konjungtiva - Catat intake-output
pucat dan hitung balans
- Terpasang cairan 24 jam
infus: - Berikan asupan
RL : 20 tpm cairan, sesuai
TTV: kebutuhan
TD: 100/70 - Berikan cairan
mmHg intravena, jika perlu
N: 80 x/m Kolaborasi
S: 36,5 Oc - Kolaborasi
P: 26 x/m pemberian diuretic,
jika perlu

16
 * Khusus untuk rencana keperawatan, kelompok menyusun renpra 10 diagnosa
keperawatan yang sering terjadi di ruang praktik masing-masing
Nama Pasien : An. fauzan
Umur Pasien : 12 tahun
Diagnosa Keperawatan
Diare berhubungan dengan
peningkatan sekresi air dan
elektrolit kedalam rongga
usus
Risiko ketidakseimbangan
cairan ditandai dengan
disfungsi intestinal
EVALUASI KEPERAWATAN
No.rekam medik : 22 91 81
Dx. Medik : DIARE
Jam Hasil Evaluasi
Tanggal 08- Maret-2022
Jam 08.00
S:Ibu pasien mengatakan diare terjadi setelah mengomsumsi
makanan yang tidak sehat seperti MIE
O: tugor Kulit pasien kering
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Identifikasi penyebab diare
Tanggal 08 Maret 2022
Jam 09.30
S: Pasien sudah mulai makan sesuai anjuran dokter
O: orang tua pasien memberikan makanan pada pasien
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjurkan kembali intervensi
Tanggal 08 Maret 2022
Jam 10.00
S: Pasien dan keluarga mengerti untuk menghindari
makanan pembentuk gas pedas dan mengandung laktosa
O: Pasien dan keluarga mengerti
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Tanggal 08 Maret 2022
Jam 10.30
S: Frekuensi nadi pasien meningkat, nadi teraba lemah,
pasien merasa haus pasien tampak lemah.
17
O: Pasien tampak lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutrkan intervensi

Tanggal 09 Maret 2022

Jam 08.00
S: Keluarga pasien mengatakan pasien mulai banyak minum
air

O: Intake dan output dalam 24 jam seimbang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Tanggal 09 Maret 2022

Jam 09.30
S: Cairan RL Diberikan 28 tpm

O: Pasien mulai membaik

A: Masalah teratasi

P: Masalah teratasi

18
F. Laporan Visite Pasien

Nama
Hari, Pasien/ Masalah
No Hasil Visite
Tanggal Nomor Kesehatan
Kamar

G. Laporan Pendidikan Kesehatan

19
 Nama
Hari, Pasien/ Masalah
No Pendidikan Kesehatan
Tanggal Nomor Kesehatan
Kamar

20
H. Laporan Pre dan Post Conference
Hari 1
Hari, Tanggal :
Jam

PRE CONFERENCE POST CONFERENCE

Rekomendasi
Nomor Perawat
No Intervensi Keperawatan Nama Pasien Hasil Kendala Rencana
Kamar Pelaksana
Tindak Lanjut

21
 Hari 2
Hari, Tanggal :
Jam

PRE CONFERENCE POST CONFERENCE

Rekomendasi
Nomor Perawat
No Intervensi Keperawatan Nama Pasien Hasil Kendala Rencana
Kamar Pelaksana
Tindak Lanjut

22
 Hari 3
Hari, Tanggal :
Jam

PRE CONFERENCE POST CONFERENCE

Rekomendasi
Nomor Perawat
No Intervensi Keperawatan Nama Pasien Hasil Kendala Rencana
Kamar Pelaksana
Tindak Lanjut

23
 I. Lembar Supervisi Perawat Associate

Instrumen Supervisi ....................

Hari/Tanggal : Supervisor :
Yang disupervisi : Ruangan :

Check list
No Kegiatan Bobot Keterangan
Ya Tdk
Menyiapkan Alat dan bahan        
1          
2          
3          
4
5
6
7          
8        
9          
10          
Menyiapkan pasien        
1          
2          
3          
 dst          
Pelaksanaan        
1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8          
9          
10
11
12
13
14
15
dst.          
Total Bobot        
Total Poin  
 
Skor  
Kriteria :
Baik : 90=100 Cukup: 80-90
Kurang: <80
Kepala Ruangan Supervisor

_______________________________ ____________________________

J. Laporan Ronde Keperawatan

24
 Format Surat Persetujuan dilakukan Ronde keperawatan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:

Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. RM. :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Majene, ............................

Perawat yang Menerangkan Perawat Primer/Ketua Tim

_________________________ _________________________

Format Pengkajian pada Ronde Keperawatan

25
A. Identitas
Nama :
Umur :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
MRS :

B. Diagnosis Medik

C. Keluhan Utama

D. Riwayat Penyakit Sekarang

E. Riwayat Penyakit Dahulu

F. Riwayat Penyakit Keluarga

G. Pemeriksaan Fisik Tanggal ......................

Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :
Skala Risiko Jatuh :

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/ S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞<3 detik⃞> 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞ Koma
GCS : E=....... V=......... M=.........
Keluhan Pusing : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : ........... Lokasi: ........

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria

Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak

26
 Nyeri tekan : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : ⃞ Oral: ......................... cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ............... Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞ Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor

H. Pemeriksaan Penunjang

I. Diagnosis Keperawatan (tulis nama pemberi masukan diagnosis keperawatan)

-
-
-

J. Intervensi Keperawatan(tulis nama pemberi masukan intervensi keperawatan)

27
K. Laporan Pengarahan

Judul :
Sasaran :
Latar Belakang Pengarahan :

Tujuan Pengarahan :

Isi Pengarahan :

Kepala Ruangan (NM) Preceptor

_______________________ _______________________

L. Laporan Discharge Planning

28
 Nama :
No. Rekam Medik:

Tanggal Masuk RS : Tanggal Keluar RS :

Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS dengan kondisi:
〇 Sembuh 〇 Pulang Paksa
〇 Meneruskan dengan rawat jalan 〇 Pulang tanpa sepengetahuan petugas
〇 Pindah ke RS yang lain 〇 Meninggal
A. Kontrol :
1. Waktu :
2. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah

C. Pola Diet/Nutrisi

D. Obat-obatan yang masih perlu dimunum serta dosisnya

E. Aktifitas dan Istirahat

F. Pemeriksaan penunjang yang dibawa pulang

G. Lain-Lain

Majene, ........................................
Pasien/Keluarga Pasien Perawat

_____________________ _____________________

M. Aplikasi Jurnal

Nama Penulis :
Judul Jurnal :

29
Kesimpulan :

Nama Penulis :
Judul Jurnal :

Kesimpulan :

Nama Penulis :
Judul Jurnal :

Kesimpulan :

Aplikasi Jurnal yang akan dilakukan :

Hasil dan analisis aplikasi jurnal :

30
PERAWAT ASSOCIATE
A. Rencana Harian Perawat Pelaksana

Hari, Tanggal:
Jam Kegiatan

   
   
   
Hari, Tanggal:
   

B. Lembar Implementasi Keperawatan

31
 Implementasi Keperawatan

No. Jam
Diagnos Implementasi
a
1 08.00 1. Identifikasi riwayat pemberian makanan
Hasil:
- Ibu pasien mengatakan diare terjadi setelah mengomsumsi
makanan yang tidak sehat seperti MIE
2. Anjurkan menghindari makanan berbentuk gas/pedas dan mengandung
laktosa
Hasil :
- Pasien dan keluarga mengerti untuk menghindari makanan
pembentuk gas pedas dan mengandung laktosa

II 08.30 1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
Hasil:
Frekuensi nadi pasien meningkat, nadi teraba lemah, pasien merasa
haus pasien tampak lemah.
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
10.30
Hasil:
Keluarga pasien mengatakan pasien mulai banyak minum air
12.10 3. Berikan cairan intravena
Hasil:
Cairan RL Diberikan 28 tpm

32
 C. Laporan Timbang Terima dengan metode SBAR
Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)
F.
Situation Nama Pasien :
Umur :
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan :
Lama Hari Rawat :
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care ⃞Parsial Care ⃞Minimal Care
Keluhan Utama :
Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :
Skala Risiko Jatuh :

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞<3 detik ⃞> 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran :⃞ Composmentis⃞ Apatis⃞ Somnolen⃞ Sopor ⃞ Koma
GCS : E=....... V=......... M=.........
Keluhan Pusing :⃞ Ya ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri :⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : ........... Lokasi: ........

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih :⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan :⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu :⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan :⃞ Oral: ......................... cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut :⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis

33
 Tenggorokan :⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen :⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT :⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet :⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ............... Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞ Lendir/darah
Konstipasi :⃞ Ya ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi :⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur :⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips :⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom:⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit :⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral :⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor :⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

______________________ ______________________
Kepala Ruangan:

______________________

34
D. Laporan Pendidikan Kesehatan

No Hari, Nama Pasien/ Masalah Pendidikan Kesehatan

Tanggal Nomor Kesehatan
Kamar

35