Jenis Stroke

1. Stroke Iskemik
Hampir 85% stroke disebabkan oleh: sumbatan oleh bekuan darah, penyempitan
sebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, atau embolus
(kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri yang berada
di luar tengkorak ) yang menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri
intrakrani (arteri yang berada di dalam tengkorak ). Ini disebut sebagai infark
otak atau stoke iskemik. Pada orang berusia lanjut lebih dari 65 tahun,
penyumbatan atau penyempitan dapat disebabkan oleh aterosklerosis
(mengerasnya arteri). Sebagian stroke iskemik terjadi di hemisfer otak, meskipun
sebagian terjadi di serebelum (otak kecil) atau batang otak. Beberapa stroke
iskemik di hemisfer tampaknya bersifat ringan ( sekitar 20% dari semua stroke
oskemik); stroke ini asimptomatik (tak bergejalan; hal ini terjadi pada sekitar
sepertga pasien usia lanjut) atau hanya menimbulkan kecanggungan, kelemahan
ringan atau masalah daya ingat. Namun, stroke ringan ganda dan berulang
dapat menimbulkan cacat berat, penurunan kognitif dan demensia.
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik disebabkan oleh pendaran ke dalam jaringa otak (disebut
hemoragia intraserebum atau hematom intraserebrum) atau kedalam ruang
subaraknoid yaitu ruang sempit anatara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak (disebut hemoragia subarknoid). Ini adalah jenis stroke
yang paling mematikan, tetapi relatif hanya menyusun sebagian kecil dari stroke
total : 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan 5% untuk perdarahan
subaraknoid.
Perdarahan dari sebuah arteri intrakranium biasanya disebabkan oleh aneurisma
(arteri yang melebar) yang pecah atau karena suatu penyakit.
Penyakit yang menyebabkan dinding arteri menipis dan rapuh adalah penyebab
tersering perdarahan intraserebrum. Penyakit semacam ini adalah hipertensi
atau angiopati amiloid(dimana terjadi pengendapan protein di dinding arteriarteri kecil di otak). Jika seseorang mengalami perdarahan intraserebrum, darah
dipaksa masuk ke dalam ke otak, merusak neuron sehingga bagian otak yang
terkena tidak dapat berfungsi dengan baik.
Pecahnya ebuah aneurisma merupakan penyebab tersering perdarahan
subaraknoid. Pada perdarahan subaraknodi, darah otak pada awalnya tidak
terpengaruh, tetapi pada tahap selanjutnya dapat terganggu.
Kadang satu-satunya gejala perdarahan subaraknoid adalah nyeri kepala, tetapi
jika diabaikan gejala ini dapat berakibat fatal. Nyeri kepala khas pada
perdarahan subarknoid timbul mendadak, parah dan tanpa sebab yang jelas.
Nyeri kepala ini sering disertai oleh muntah, kaku leher, atau kehilangan
kesadaran sementara.

Namun hampir 30% dari semua perdarahan subaraknoid memperlihatkan gejala

yang berbeda dengan yang dijelaskan di atas; dan perdarahan subaraknoid yang
kecil, terutama pada orang berusia lanjut, mungkin tidak menimbulkan nyeri
kepala hebat atau memiliki serangan yang parah. Karena itu, semua nyeri kepala
yang timbul mendadak harus diperiksakan.
Berat ringannya stroke tergangtung dari bagian mana yang mengalami
kerusakan akibat pengumpulan darah atau perdarahan, besar atau luasnya
kerusakan dan seberapa banyak yang mampu ditanggulangi atau diatasi. Stroke
umumnya mengenai ekstremitas yang berlawanan, biasanya kelumpuhan pada
ekstremitas kanan disertai dengan gangguan bicara, kecuali pada orang kidal.
Tingkat kerusakan di daerah korteks serebri selalu diikuti dengan perbedaan
derajat kelumpuhan antara lengan dan tungkai, hal ini dikatenakan area ini
dialirkan oleh dua arteri yeitu arteri serebri anterior dan arteri medial.
Sedangkan pada tingkat kapsula interna derajat kelumpuhan relatif sam anatara
lengan dan tungkai oleh karena arean ini hanya dilalui oleh satu arteri yang
sama yaitu arteri lentikulostriana.
Problematika penderita pasca stroke sangat kompleks dari individual, namun ada
problem dasar yang sama meskipun dalam derajat yang berbeda. Problematika
tersebut timbul akibat hilangnya atau terganggunya kontrol (inhibisi) terhadap
mekanisme refleks postural normal serta beberapa refleks primitif yang lain.
Mekanisme refleks yang normal terdiri dari reaksi-reaksi tegak(righting
reactions)dan reaksi keseimbangan (equilibrium reactions).
Reaksi tegak (righting reaction ) ini memungkin terjadinya pengaturan posisi
kepala terhadap tubuh dan ruang, posisi normal ekstremitas terhadap tubuh dan
memungkin terjadinya gerakan rotasi tubuh pada sumbunya dalam aktivitas
sehari-sehari, misalnya: berguling, berdiri, berjalan dan sebagainya, dengan
demikuan makan dapat dikatakan bahwa reaksi tegak merupakan pla dasar
gerakan. Sedangkan reaksi kesimbangan (equilibrium reactions) berfungsi untuk
mempertahankan atau mendapatkan kembali kesimbangan tubuh. Reaksi ini
sangat kompleks dan dapat berupa kontraksi otot (tanpa adanya gerakan) atau
berupa gerakan-gerakan reflektoris.
KLASIFIKASI STROKE BERDASARKAN DEFISIT NEUROLOGISNYA
Transient Ischemic Attack (TIA)
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit
neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam. Stroke ini tidak akan
meninggalkan gejala sisa sehingga pasien tidak terlihat pernah mengalami
serangan stroke. Akan tetapi adanya TIA merupakan suatu peringatan akan
serangan stroke selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja.
Reversible Ischemic Neurological deficit (RIND)
Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih lama,
maksimal 1 minggu (7 hari). RIND juga tidak meninggalkan gejala sisa

Complete Stroke
Merupakan gangguan pembulu darah otak yang menyebabkan deficit
neurologist akut yang akan berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan
meninggalkan gejala sisa.
Stroke in Evolution (Progressive Stroke)
stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit ditentukan prognosanya. Hal
ini disebabkan kondisi pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan dapat
mengarah ke kondisi yang lebih buruk.
KLASIFIKASI STROKE BERDASARKAN KLINIS
Lacunar Syndromes (LACS)
Terjadi penyumbatan tunggal pada lubang arteri sehingga menyebabkan area
terbatas akibat infark yang disebut dengan lacune. Istilah Lacune adalah satu
yang patologis dan akan tetapi terdapat beberapa kasus di literatur yang
memiliki lorelasi patologi dengan klinikoradiologikal. Mayoritas lacune terjadi di
area seperti nukleus lentiform dan gejala klinisnya tidak diketahui. Terkadang
terjadi kemunduran kognitif pada pasien.
Lacunar yang lain juga dapat mengenai kapsula interna dan pons di mana akan
memepengaruhi traktus asendens dan desendes yang menyebabkan defisit
klinis yang luas. Bila diketahui lebih awal tentang dasar pola neurovaskular, lesi
tersebut dapat dikurangi sehingga mempunyai tingakt kognitif dan fungsi visual
yang lebih tinggi. Jadi LACS memiliki defisit maksimal dari gangguan pembuluh
darah tunggal, tanpa gangguan visual, tidak ada gangguan pada level fungsi
kortikal yang lebih tinggi serta tidak ada atanda gangguan pada batang otak.
Kaegori Lacunar Syndrome (LACS) :
a. Pure Motor Stroke (PMS)
b. Pure Sensory stroke (PSS)
c. Homolateral ataxia and crural paresis (HACP), Dysarthia clumsy-hand
syndrome (DCHS) dan Ataxic Hemiparesis (AH)
d. Sensory Motor Stroke (SMS)
Posterior Circulation Syndromes (POCS)
Menyebabkan kelumpuhan bagian saraf cranial ipsilateral (tunggal maupun
majemuk ) dengan kontralateral defisit sensorik maupun motorik. Terjadi pula
defisit motorik-sensorik bilateral. Gangguan gerak bola mata (horizontal atau
vertikal), gangguan cerebelar tanpa defisit traktus bagian ipsilateral, terjadi
hemianopia atau kebutaan kortikal. POCS merupakan gangguan fungsi pada
tingkatan kortikal yang lebih tinggi atau sepanjang yang dapat dikategorikan
sebagai POCS.

a. Total Anterior Circulation Syndromes (TACS)

Meliputi hemipleghia, hemianopia kolateral pada lesi serebral, gangguan
fungsi serebral pada tingkat yang lebih tinggi (dysphasia, visuospasial).
b. Partial Circulation Syndromes (PACS)
Semua yang termasuk defisit motorik dan sensorik dengan hemianopia,
gangguan fungsi cerebral, atau gangguan fungsi serebral dengan hemianopia,
murni dari gangguan otorik atau sensorik yang lebih sempit dari LACS
(monofaresis), disfungsi cerebral murni, bila terjadi gangguan atau lebih dari
satu tipe, kemungkinan terjadi kerusakan di bagian otak sisi yang sama.

Aspek Neurologis Pada Gangguan Pembuluh Darah Otak

Otak merupakan jaringan yang sangat sensitif terhadap kekurangan suplai
darah, oksigen, dan glukosa. Jika kekurangan tersebutterjadi dalam waktu yang
lama akan menyebabkan sel otak mati (infark). Selain itu, muncul gejala klinik,
seperti :

Lumpuh pada sebagian badan

Gangguan sensasi
Gangguan bicara
Gangguan pengelihatan
Gangguan persepsi
Gejala neurologi lain tergantung dari lokasi dan banyaknya selotak yang
mati.

Stroke atau sering disebut dengan cerebro vascular accident adalah gejala
kelainan neurologi akibat dari penyakit pembuluh darah otak. Secara garis besar
strok dibagi menjadi 2 golongan , yaitu stroke perdarahan (perdarahan intraserebral/PIS dan sub-arakhonoid/PSA) dan stroke non-perdarahan. Stroke
perdarahan maupun stroke non-perdarahan disebabkan oleh faktor-faktor yang
berbeda-beda.

Gejala stroke non-perdarahan didahului dengan menumpuknya lemak

pada dinding pembuluh darah sehingga dinding pembuluh darah
mudah pecah (thrombosis), atau adanya benda-benda asing dalam
pembuluh darah (emboli).
Stroke perdarahan (haemorhage), didahului dengan hipertensi atau
pelebaran pembuluh darah (aneurisma)

Berikut faktor-faktor yang dapat menyebabkan stroke perdarahan :

Tekanan darah tinggi yang dapat menyababkan pembuluh darah pecah

Terjadinya pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan pembuluh
darah pecah

Ateroma, yaitu pembuluh darah menjadi keras dan akan pecah jika
tekanan darah naik
Terjadinya tumor pada pemuluh darah

Stroke non-perdarahan dapat disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :

Menumpuknya lemak pada pembuluh darah yang menyebabkan mudah

terjadinya pembekuan darah (aterotrombotik)
Benda asing dalam pembuluh darah jantung (kardioemboli)
Terjadinya lubang pada pembuluh darah sehingga darah bocor yang
mengakibatkan aliran darah ke otak berkurang (lakunar)
Penyebab lain yang menyebabkan hipotensi

Stroke non-perdarahan dibedakan menjadi beberapa kelompok :

Transient ischemic attack/TIA

Pada kelompok ini terjadi serangan stroke semntara yang
menyerang kurang dari 24 jam.

Reversible ischemic neurologic deficit

Pada kelompok ini timbul gejala neurologis. Gejala ini akan hilang
antara satu hari sampai 21 hari
Progressing stroke/stroke in evolution
Pada kelompok ini timbul kelainan defisit neurologis. Gejala ini
berlangsung secara bertahap dari yang ringan menjadi berat.
Stroke komplit/completed stroke
Pada kelompok ini, kelainan neurologis sudah menetap dan tidak
bertambah berat.

Stroke perdarahan dan non-perdarahan dapat terjadi akibat :

Penyakit jantung
Infeksi
Trauma
Neoplasma
Pertumbuhan vaskular yang tidak sempurna (malformation)
Gangguan immunologi

Tabel 1.1 Perbedaan Gejala Stroke Hemoragic dan Non-Hemogaric

Gejala
Saat kejadian
Nyeri kepala
Kejang
Muntah
Peringatan /TIA

Stroke Hemoragic
Mendadak, sedang aktif
Hebat
Ada
Ada
Tidak ada

Dtroke Non-Hemoragic
Mendadak, istirahat
Ringan
Tidak ada
Tidak ada
Ada

Serangan stroke dapat menimbulkan cacat fisik yang permanen. Namun,

cacat fisik tersebut tergantung dari berat-ringannya serangan dan di lokasi

terjadi keruakan otak. Cacat fisik dapat mengakibatkan seseorang kurang

produktif.
Gejala-gajala Gangguan Arteri Serebri
Gejala-gejala neurologis yang terjadi bergantung pada daerah yang mengalami
kerusakan. Makin luas daerah kerusakan makin banyak gejala-gejala yang
mungkin timbul.
Arteri yang potensial mengalami kerusakan sebagai berikut :
1. Ateri karotis interna
Gejala timbul bila gangguan aliran darah dalam arteri ini terjadi dengan
mendadak. Gejala-gejala yang dapat dijumpai pada trombosis arteri
karotis interna :
a) Nyeri kepala sebelah homo lateral
b) Hemiplegia
c) Hemianaesthesia
d) Hemianopia
e) Afasia
Pada pemeriksaan terdapat :
1) Denyut arteri karotis distal dari sumbatan berkurang atau tidak ada
2) Pada arteriografi dapat memnunjuk tempatnya trombosis tersebut.
2. Arteri serebri anterior
Obstruksi sebelum percabangan arteri rekurentes Heubner menyebabkan :
a) Hemiparesis sisi kontralateral yang lebih mengenai tungkai
b) Disertai berkurangnya sensibilitas kulit pada tungkai ini
Penyumbatan arteri Heubner menimbulkan parestesi pada lengan,
wajah, lidah kontralateral, dan dysarthria.
Gabungan aliran darah distal dari arteri rekurentes menyebabkan :
a) Monoplegi
b) Disertai berkurangnya perasaan kulit pada tungkai kontralateral
yang lumpuh
Sindroma oklusi arteria serebri anterior
Gambaran klinis bila terjadi sumbatan di arteri cerebri anterior :
a) Paralisis kaki dan tungkai kontralateral dengan hipestesia
kontralateral
b) Reflek memegang pada tangan sisi kontralateral
c) Hilangna semangat hidup (abulia)
d) Hilangan pengendalian gerakan untuk melangkah kedua tungkai
e) Mengulang-ulangi saja suatu kata atau pernyataan (perseverasi)
f) Hilangnya kemampuan mengontrol berkemih (inkontinensia urine)
3. Arteri serebri media
gangguan pada arteri ini menyebabkan hemiparesis sisi kontralateral yang
lebih mengenai lengan, karena pusat motorik tungkai masih mendapat

pasokan darah dari arteri serebri anterior. Pada gangguan aliran darah
disisi ang doinan akan timbul gejala afasia
Sindroma oklusi arteria serebri media
1) Bila seluruh kawasan arteri tersebut terkena maka gambaran
klinisnya :
a) Hemiparalisis dan hemihipertesia kontralateral
b) Hemianopia homonim kontralateral dengan *deviation
conjugee* ke arah lesi
c) Afasia terjadi bila hemisfer dominan yang terkena
2) Bila salah satu cabang arteri serebri media saja yang tersumbat ,
maka :
a) Afasia motorik dengan hemiparesis dimana lengan dan muka
bagian bawah lebih lumpuh daripada tugkai (bila cabang
arteri serebri media atas yang tersumbat)
b) Afasia sensorik dengan hemihipestesis lebih jelas daripada
hemiparesis (bila cabang arteria serebri media bawah yang
tersumbat

4. Arteri serebri posterior

Arteria ini mengurus korteks lobus oksipitalis. Bila aliran darah dalam
arteri ini terganggua, maka timbul sindroma Wallenberg, yang meliputi
sindroma Horners ipsilateral, gangguan wajah ipsilateral, vertigo, nausea,
muntah (vomiting) dan nystagmus, ataksia ipsilateral,
dysarthria,dysphonia, dan dysphagia.
5. Arteri serebri basilaris
gangguan pada arteri ini dapat membahayakan jiwa karena
tergangguanya fungsi pusat-pusat vital di dalam batang otak. Oklusi dari
arteri ini dapat menyebabkan infark pada batang otak sehingga
menyebabkan gejala klasi sindroma lakunar. Kelainannya berupa
gangguan gerak bola mata. Selain itu bila teradi bilateral iskemik pada
bagian rostral batak otak akan menyebabkan gangguan respons pupil
mata, ptosisi, gangguan tidur, halusinasi, gerakan involunter seperti
hemibalismus, abnormalitas penglihatan (kebutaan),serta fase amnesia.
Gangguan di Batang Otak dan Serebelum Pada Insan Stroke
a) Gangguan level kesadaran
Tingkat kesadaran terdiri dari 2 komponen, yaitu kewaspadaan
(arousal),dan kognitif-afektif dari fungsi mental. Tingkat kesadaran
dipengaruhi oleh kerja fungsional dari ARAS (Ascendig Reticular Activating
System ), merupakan kerja sama yang kompleks dari kelompok struktur
saraf di bagian atas batang otak, regio subthelamik, dan talamus
(terutama dibagian intralamilar nuklei). Beberapa gangguan kesadaran
akibat dari iskemia dari area suplai darah arteri menuju sistem aktivasi
retikular di batang otak. Pendarahan intraserebral yang luas dan

b)

c)
d)
e)
f)

pendarahan pada serebral dapat mengakibatkan hilangnya kesadaran

beberapa jam akibat sekunder dari penekanan di batang otak. Ole karena
itu, gangguan tingkat kesadaran merupakan hal yang paling umum terjadi
pada insan stroke hemoragik.
Reaksi pupil mata (pupllary reactions)
Batang otak ikut bekerja dalam mengontrol pupil mata dalam dua bagian,
yaitu : serat simpatetik pupillodilator yang menuju bagian ipsilateral dari
hipotalaus ke batang otak, dan serat parasimpatetik pupillokonstrikroe
pada area nervus kranialis ke III. Gangguan pada nervus ke III akibat lesi
veaskuler ke ptak tengah dapt menyebabkan dilatasi dari pupil, tetapi
terkadang tidak.
Gerakan eksternal okuler (external ocular movrmnts)
Paralisis dari saraf kranialis yang lain
Gangguan pada jalur simpatetik desendens
Gangguan fungsi serebelum dan vestibular

Ganguan Keseimbangan Pada Insan Stroke

Pola jalan penderita stroke anatar lain :

Fase menapak (stance phase) :

a) Terbatasnya Ekstensi hip dan dorsi fleksi ankle

b) Terbatasnya kontrol fleksi-ekstensi lutut pada lingkup gerak sendi 0-15
(dapat berupa hiperekstensi lutut atau fleksi lutut yang berlebih )
c) Terlalu besarnya atau terbatasnya geseran horizontal pelvis
d) Terbatasnya plantar fleksi ankle saat ice off
e) Terlalu besarnya gerakan pada sisi sehat berupa pelvis tilt ke arah bewah
dan geseran horizontal lateral ke arah sisi sakit.
Fase mengayun (swing phase) tungkai sisi sakit :
a. Terbatasnya fleksi lutu saat mau mengayun
b. Terbatasnya fleksi hip
c. Terbatasnya ekstensi lutut dan dorsofleksi ankle saat heel strike

Latihan jalan pada pasien pasca stroke merupkan suatu hal yang utama,
keran merupakan suatu kemampuan lokomosi yang sangat penting dalam
melakukan aktivitas sehari-hari. Latihan berdiri dan jalan sebaiknya
dilakukan sedini mungkin begitu paien secara medis dinyatakan stabil
tetapi tentunya hal ini dikonfirmasikan dengan telah dimilikinya
kemampuan-kemampuan yang mendukung seorang pasien untuk bisa
berdiri dan berjalan, keseimbangan duduk, kesimbangan bergerak dari
duduk ke berdiri dan keseimbangan berdiri.
Menurut Knuttson dan Richards, ada 3 tipe jalan penderita hemiplegia,
yaitu :
Type I :
Hiperaktif *stretch reflex*
Gangguan jalan sedang
Hiperekstensi lutut saat fase menapak
Mampu berjalan cukup jauh
Type II :
Sangat minim aktivitas kontrol motorik

Hiperekstensi lutut yang ekstrem

Terbatasnya fleksi lutut
Tidak adanya aktivitas otot calf dan tibialis anterior
Kemampuan jalannya bervariasi
Kebanyakan memerlukan splint
Type III :
Sangat berlebihan stereo type
Disorganisasi pada fase menapak dan mengayun
Adaptasi jalan sekunder :
Berkurangnya amplitudo gerakan
Berkurangnya dan atau tidak seimbangnya step length dan stride length
Bertambahnya stride width
Berkurangnya kecepatan atau meningkatnya waktu tempuh
Meningkatnya pemanfaatan lengan sebagai support dan keseimbangan
(misalnya memakai alat bantu )