ASUHAN KEPERAWATAN TN.

I DENGAN CVA (CEREBRO VASCULAR

ACCIDENT) INFARK DI RUANG ICU/ICCU

RSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:

Roro Nurfathma Suta Andhini

01.080.78

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan Tn. I dengan CVA (Cerebro Vascular Accident) Infark di ruang
ICU/ICCU

Nama Mahasiswa : Roro Nurfathma Suta Andhini

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing RS

Heti Aprilin,S.Kep.Ns.M.MB Siti arofah,S.Kep.Ns

MENGETAHUI

Kepala Ruangan

Imam taufik,S.Kep.Ns
 TINJAUAN TEORI

a. DEFINISI
CVA (Cerebri Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak,
gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain
hingga menyebabkan kematian1
CVA Infark adalah kematian pada otak yang biasanya timbul setelah beraktifitas
fisik atau karena psikologis disebabkan oleh trombus maupun emboli pada
pembuluh darah di otak2

b. ETIOLOGI
Stroke infarct disebabkan oleh kurangnya aliran darah ke bagian otak. Hal ini
dapat terjadi karena dua kondisi, yaitu arterosklerosis dan bekuan darah.
Arterosklerosis merupakan akumulasi lemak atau plak pada pembuluh darah. Seiring
dengan waktu, plak dapat menyebabkan sumbatan total pada pembuluh darah.
Sehingga tidak terjadi aliran darah ke bagian otak dan menyebabkan stroke infarct.
Bekuan darah juga dapat bergerak di dalam pembuluh darah dan menyebabkan
sumbatan pada pembuluh darah. Pembuluh darah ini bukan hanya yang berada di
dalam otak. Salah satu contoh adalah pembuluh darah carotid yang berada di leher.
Ketika terjadi sumbatan baik karena plak atau bekuan darah pada carotid arteri dapat
menyebabkan stroke.3

c. KLASIFIKASI
1
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika
2
Batticaca, Fransisca, B, (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Jakarta: Salemba Medika

3
https://www.klikdokter.com/penyakit/stroke-infarct
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan
otak dibagi dua yaitu:
a) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
b) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi
willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim
otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid
menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)

b. Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

 a) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang
timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu
kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c) Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

d. TANDA DAN GEJALA

Manifestasi klinis CVA Infark menurut (Pujianto, 2008), CVA dapat
menyebabkan berbagai defisit neurologi, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan
jumlah alirah darah kolateral (sekunder atau aksesoris). Tanda dan gejala ini
muncul pada penderita CVA antara lain:
 Kehilangan Motorik:
Hemiplegi (paralisis pada satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan, hemiparasis atau kelemahan salah satu sisi tubuh
 Kehilangan Komunukasi:
Disartia (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau
kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang di pelajari sebelumnya)
 Gangguan Persepsi:
Disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual spasial, kehilangan
sensori
 Kerusakan Fungsi Kognitif dan Afek Psikologis
 Disfungsi Kandung Kemih

e. KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi CVA Infark (Muttaqin, 2008):
Fungsi Mobilisasi:
 Infeksi pernafasan (pneumoni)
 Nyeri tekan pada decubitus
 Konstipasi
Dalam Hal Paralisis:
 Nyeri pada punggung
 Dislokasi sendi, deformitas
Pada kerusakan otak:
 Epilepsy
 Sakit kepala
Hipoksia serebral
Hermiasi otak
Kontraktur
Ada pula komplikasi yang lain:
 Tekanan darah tinggi atau hipertensi
 Diabetes mellitus
 Arterosklerosis atau penyakit carotid arteri
 Atrial fibrilasi
 Kadar kolesterol jahat LDL tinggi dan kolesterol baik HDL rendah
 Gaya hidup sedenter
 Berat badan berlebih atau obesitas
 Diet yang tidak sehat seperti mengonsumsi makanan tinggi lemak, kolesterol,
garam dan gula
 Merokok
 Usia di atas 55 tahun
 Riwayat mengalami Transient ischaemic attack (TIA) atau serangan stroke
ringan
f. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Arif Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut:
1. Angio Serebri
Membantu menentukan penyebab dari CVA secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. CT Scan

Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemika, dan posisinya

secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,

kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

3. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impus listrik dalam
jaringan otak.
6. Pemeriksaan Laboratorium
 Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan kimia darah: pada CVA akut dapat terjadi
hiperglikemia.
  Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali.
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

g. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Ada beberapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA Infark (Muttaqin, 2008):
 Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten
2. Kontrol tekanan darah
3. Merawat kandung kemih, tidak memakai kateter
4. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2jam, latihan gerak pasif

 Terapi Konservatif
1. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah userasi alteroma
3. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosis atau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler
4. Menghindari batuk dan mengejan
5. Berikan posisi terlentang
PATHWAY

CVA Infark

Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan Thrombus/ Emboli di

tekanan sistemik Cerebri

Aneurisma Suplai darah ke

jaringan cerebral tidak
efektif
Perdarahan Arakhnoid/
Ventrikel
Resiko perfusi
serebral tidak efektif
Hematoma Cerebral

Vasospasme Arteri
PTIK Hernia Cerebri Cerebral/ Saraf
Cerebral
Penurunan Kesadaran
Area grocca
Konfusi Akut

Kerusakan N.VII dan

N.XII

Gangguan
komunikasi verbal
A. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian primer
1) Identitas :
Nama Pasien, Umur, Jenis Kelamin, Suku / Bangsa, Agama,Pendidikan,
Pekerjaan, Alamat
2) Keluhan utama :
Penurunan Kesadaran, ketidak mampuan untuk berbicara, stroke.
3) Pemeriksaan ABCDE :
a. Airway :
Memeriksa responsivitas pasien mengajak berbicara untuk memastikan
ada atau tidak sumbatan jalan nafas, pertahanan jalan nafas bisa
menggunakan manual (chin lift, jaw thrust, head tilt), bisa juga
menggunakan alat bantu nafas (oropharyngeal tube, nasopharyngeal, dan
endotrakeal tube), dan ketika ada sumbatan seperti cairan pakai suction
atau tidak, ada suara gurgling/snoring tidak.
b. Breathing :
Untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada
pasien, saturasi oksigen pada pasien, respirasi pada pasien, pemakaian
oksigen sesuai kebutuhan pasien dan konsentrasinya, ada sianosis atau
tidak, ada suara abnormal atau tidak.
c. Circulation :
Untuk menilai resusitasi cairan pasien, heart rate pasien (lambat, cepat,
normal), tekanan darah pasien
d. Disability :
Untuk menilai kesadaran/GCS pada pasien stroke hemoragik atau non
hemoragik biasanya kesadarannya terganggu terjadi gangguan pada saraf
VII dan XII
e. Exposure :
Kontrol lingkungan, melepaskan pakaian.
2. Pengkajian sekunder
1) Identitas :
 Nama Pasien, Umur, Jenis Kelamin, Suku / Bangsa, Agama,Pendidikan,
Pekerjaan, Alamat
2) Riwayat keperawatan klien :
a. Keluhan utama :
Penurunan Kesadaran, ketidak mampuan untuk berbicara, stroke.
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Penurunan Kesadaran, ketidak mampuan untuk berbicara, stroke
c. Riwayat kesehatan lalu :
Punya riwayat penyakit jantung, post op apendixitis, batu empedu, asam
urat
d. Riwayat sosial :
Cara hidup pasien, Latar belakang pendidikan, Sumber-sumber ekonomi,
Agama, Kebudayaan dan etnik
e. Riwayat psikososial :
Meliputi beberapa penilaian yang memungkinkan perawat untuk
memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan
perilaku klien.
- Mengidentifikasi stress/sumber stress.
- Mengidentifikasi cara koping, mekanisme dan sumber-sumber coping
3) Pola aktivitas sehari-hari (Pola gordon) :
a. Pola persepsi kesehatan dan penanganan kesehatan :
klien merasakan kondisi kesehatan dan bagaimana cara menangani
b. Pola nutrisi/metabolik :
gambaran pola makan dan kebutuhan cairan b/d kebutuhan metabolik dan
suplai nutrisi
c. Pola eliminasi :
gambaran pola fungsi pembuangan (BAB, BAK, melalui kulit)
d. Pola aktifitas/olah raga :
gambaran pola aktifitas, olahraga, santai, rekreasi
e. Pola tidur-istirahat :
gambaran pola tidur, istirahat, dan relaksasi
f. Pola kognitif dan perceptual :
gambaran pola konsep diri klien dan persepsi terhadap dirinya
g. Pola peran/hubungan :
 gambaran pola peran dalam berpartisipasi/berhubungan dengan orang lain
h. Pola seksualitas/reproduksi :
gambaran pola kenyamanan/tidak nyaman dengan pola seksualitas dan
gambaran pola reproduksi
i. Pola koping/toleransi stress:
gambaran pola koping klien secara umum dan efektifitas dalam toleransi
terhadap stress
j. Pola nilai/keyakinan :
gambaran pola nilai-nilai, keyakinan-keyakinan (termasuk aspek spiritual)
dan tujuan yang dapat mengarahkan, menentukan pilihan/keputusan

4) Pemeriksaan fisik review of system :

a. B1 (Breathing) :
Pasien nafas spontan dengan menggunakan alat bantu nafas NRBM (non
re-breathing mask) tidak ada wheezing, ukur pola nafasnya, dan saturasi
oksigen pada pasien, oksigen/alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan
pasien, sianosis atau tidak, saturasi oksigen biasanya menurun,
b. B2 (Blood) :
Biasanya untuk stroke hemoragik/non hemoragik tekanan darah pasien
meningkat, heart rate pasien (lambat,cepat, normal), suhu pada pasien
(rendah,tinggi, normal)
c. B3 (Brain) :
Pada pasien dengan stroke hemoragik/non hemoragik intra serebral
kesadarannya terganggu mobilisasi, kesulitan berbicara gangguan pada
saraf cranial.
d. B4 (Bladder) :
Pada pasien ini apakah urine dengan dower cathether, produksinya
bagaimana, warna, frekuensi.
e. B5 (Bowel) :
Pada pasien dengan stroke hemoragik ada gangguan atau kelemahan dalam
menelan biasanya dibantu dengan nasogastric tube, mual tidak, muntah
atau tidak, BAB atau tidak.
f. B6 (Bone) :
 Biasanya pada pasien ini mobilisassinya tidak aktif dikarenakan paralisis
parsial pada salah satu sisi tubuh.

5) Pemeriksaan diagnostik :
a. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impus
listrik dalam jaringan otak.
b. EKG
Pemeriksaan elektrokardiografi dilakukkan untuk mengetahui
aktifitas listrik pada jantung, apakah adanya gangguan irama jantung
atau penyakit jantung koroner.
6) Analisa data

No Data Penunjang Etologi Problem

1 Ds : Gangguan Konfusi Akut
Penurunan kesadaran neurosensori
dengan GCS 3,2,4
Px menglami somnolen

Do :
- Penurunan
kesadaran
2 Ds: Gangguan sirkulasi Resiko perfusi
serebral tidak efektif
- GCS 3,2,4
Do:
- Trombus/Emboli
di cerebri
3 Ds: Gangguan interaksi Gangguan
komunikasi verbal
- Px mengerang sosial
Do:
- Stroke

3. Diagnosa Keperawatan
 1) Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan Suplai darah ke
jaringan cerebral tidak efektif (D.0017)
2) Konfusi akut di tandai dengan fluktuasi tingkat kesadaran (D.0064)
3) Gangguan komunikasi verbal ditandai dengan pasien mengerang saat di
ajak komunikasi (D.0119)

4. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA INTERVENSI KRITERIA HASIL TUJUAN

O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Resiko perfusi Perawatan jantung akut Perfusi serebral Setelah dilakukan
serebral tidak (I.02076) (L.05044) asuhan
efektif ditandai Observasi: Meningkat: keperawatan
dengan Suplai - Monitor EKG 12 - Tingkat kesadaran selama 2 x 24 jam
darah ke jaringan sadapan untuk - Kognitif tekanan darah
cerebral tidak perubahan ST &T Menurun: membaik
efektif(D.0017) - Monitor aritmia - Tekanan intracranial
- Monitor saturasi Membaik:
oksigen - Nilai rata2 tekanan
Kolaborasi: darah
- Kolaborasi dalam - Kesadaran
pemberian obat - Tekanan darah
dobutamin 4 gram, sistolik
vascon 100 nano, - Tekanan darah
pasang infus Pz drip diastolic
Nabic 100 ml/jam. - Reflex saraf
2 Konfusi akut di Pencegahan jatuh Tingkat konfusi Setelah dilakukan
tandai dengan (I.14540) (L.06054) asuhan
fluktuasi tingkat Observasi: Meningkat: keperawatan
kesadaran - Identifikasi factor - Tingkat kesadaran selama 2 x 24 jam
(D.0064) risiko Membaik: tingkat kesadaran
jatuh(penurunan - Respons terhadap membaik
tingkat kesadaran) stimulus
- Identifikasi risiko - Fungsi otak
 jatuh setidaknya
setiap shift
- Identifikasi factor
lingkungan yg
meningkatkan risiko
jatuh
Terapeutik:
- Orientasikan
ruangan pada px dan
keluarga px
- Pastikan roda tempat
tidur dalam kondisi
terkunci
- Pasang
restrain/handrall
tempat tidur
- Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
- Tempatkan px
dengan nurse station
3 Gangguan Komunikasi verbal Promosi komunikasi Setelah diakukan
komunikasi (L.13118) defisit bicara (I.13492) asuhan
verbal ditandai - Kemampuan Observasi keperawatan
dengan pasien berbicara - Monitor 2x24jam
mengerang saat di meningkat kecepatan, diharapkan
ajak komunikasi - Kemampuan tekanan, dan diksi komunikasi verbal
(D.0119) mendengar bicara meningkat
meningkat - Monitor proses
- Afasia menurun kognitif,
- Disfasia menurun anatomis,
- Apraksia fisiologi yang
menurun berkaitan dengan
- Disatria menurun bicara
 - Pelo menurun - Identifikasi
perilau emosional
Terapeutik
- Gunakann metode
komunikasi
alternatif
- Sesuaikan gaya
komunikasi
sesuai kebutuhan
- Berikan
dukungan
psikologis
- Gunakan juru
bicara
Edukasi
- Anjurkan
berbicara
perlahan
- Ajarkan pasien
dan keluarga
proses kognitif,
berhubungan
denga n
kemampuan
berbicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli
patologi bicara
atau terapis

5. Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan implementasi, langkah selanjutnya adalah melakukan evaluasi.
Evaluasi terdiri dari SOAP yaitu Subjective Data, Objektive Data, Analisis, dan
Planning, yakni :
S = berisi infomasi tentang keluhan pasien saat dilakukan evaluasi
O = berisi data hasil pemeriksaan fisik ketika dilakuakn evaluasi
A = berisi kesimpulan apakah masalah teratasi atau masalah teratasi sebagian atau
masalah belum teratasi
P = merupakan planning atau perencanaan setelah melihat hasil analisis
data.planning juga dapat berupa intervensi lanjutan, intervensi dihentikan, atau
intervensi dimodifikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Batticaca, Fransisca, B, (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta: Salemba Medika

https://www.klikdokter.com/penyakit/stroke-infarct
Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta, DPP
PPNI

Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta, DPP
PPNI

Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta, DPP PPNI
 Nama Mahasiswa : Roro Nurfathma Suta Andhini

NIM : 0118078
Ruangan : ICU/ICCU No. Reg. : 2111xxxxxx
Pengkajian diambil : 26 September 2021 Jam BBWI : 15.00

I. IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. I Tgl. MRS : 26 September 2021

Umur : 56 tahun Diagnosa Medis : Af Rapid + CVA Infark
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DSN JetisRT/RW 02/01 Mancilan, Mojokerto

II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan utama :
a. Alasan masuk rumah sakit : px mengalami penurunan kesadaran dan stroke.
b. Keluhan utama : tingkat kesadaran menurun dan stroke.
2. Riwayat keperawatan sekarang :
Pada tanggal 26-09-2021 px mengalami penurunan kesadaran dan stroke, dan pada
tanggal 26-09-2021 pukul 15.30 px dibawa ke ruang ICU/ICCU untuk melakukan
perawatan lanjutan.
3. Riwayat keperawatan yang lalu :
Px pernah mempunyai riwayat jantung, post op apendixitis, batu empedu, dan asam
urat.
4. Riwayat kesehatan keluarga:
Px mempunyai riwayat keturunan jantung dan CA mamae.
III. PEMERIKSAAN FISIK
 A. Keadaan Umum : Somnolen
B. Tanda – tanda vital
- TD : 84/59 mmHg
- Nadi : 93 x/mnt
- Suhu : 36 °C
- RR : 21 x/mnt
- SO2 : 100 %
C. Body Sistem
1. B1 (Breathing)
Px bernafas dengan spontan dengan menggunakan alat bantu O2 NRBM 15 lpm.
Dan ada whezing dan tidak ada ronchi. Respirasi px 21 x/mnt. Memiliki saturasi
oksigen : 100%
2. B2 ( Bleeding )
Px memiliki jumlah nadi 93x/mnt, tekanan darah 84/59 mmHg. Terpasang infus
Pz drip Phenytoin 500 ml di tangan kiri, terpasang syringe pump Dobutamin 4
gram, terpasang syringe pump vascon 100 nano, terpasang infus Pz drip Nabic
100 mg di kaki kanan.
3. B3 ( Brain)
Px memiliki keadaan Composmentis dengan GCS : 3,2,4. Dengan keadaan mata
sklera berwarna putih, conjungtiva pucat, pupil isokor.
4. B4 ( Blader)
Produksi Urine px 150-260 cc/ 3jam memiliki warna kuning dengan bau yang
khas dan px terpasang kateter urine.
5. B5 (Bowel)
Px makan/minum dengan diet makanannya yaitu susu melalui sonde 100ml
3×sehari dan obat peroral dengan dicampur di makanan.
6. B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi px lemah. Px mengalami kaku kuduk dan
mengalami stroke. Px memiliki warna kulit sawo matang dengan akral hangat dan
turgor kulit yang baik.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 EKG post Digoxin
V. PENETALAKSANAAN TERAPI/TERAPI MEDIK
 Terpasang infus Pz drip Phenytoin 500 ml di tangan kiri
 Terpasang syringe pump Dobutamin 4 gram
 Terpasang syringe pump vascon 100 nano
 Terpasang infus Pz drip Nabic 100 mg di kaki kanan

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. I

Umur : 58 tahun
No. Register : 2111xxxxxx
No Data Penunjang Etiologi Masalah
1. Ds : Gangguan Konfusi Akut
Penurunan kesadaran dengan GCS 3,2,4 Neurosensori
Px menglami somnolen
Do :
- TTV
TD : 84/59 mmHg
N : 93 x/mnt
S : 36 °C
RR : 21 x/mnt
SO2 : 100 %
2. Ds : - Gangguan Sirkulasi Resiko perfusi
Do : serebral tidak
- Trombus/Emboli di cerebri efektif
- TTV
TD : 84/59 mmHg
N : 93 x/mnt
S : 36 °C
RR : 21 x/mnt
 - SO2 : 100 %
- Mobilitas fisik terganggu
- Adanya penurunuran kesadaran
- GCS 3,2,4
- Irama jantung tidak normal
- Gambaran EKG tidak normal
3. Ds : Gangguan interaksi Gangguan
- Px mengerang sosial komunikasi verbal
Do :
- Px mengalami stroke

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. I
Umur : 58 tahun
No. Register : 2111xxxxxx

No Diagnosa
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan Suplai darah ke jaringan
cerebral tidak efektif (D.0017)
2. Konfusi akut di tandai dengan fluktuasi tingkat kesadaran (D.0064)
3. Gangguan komunikasi verbal ditandai dengan pasien mengerang saat di ajak
komunikasi (D.0119)

RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. I
Umur : 58 tahun
No. Register : 2111xxxxxx

No Tgl Dx Keprawatan Tujuan dan Intervensi TT

Kriteria Hasil
1. 26- Resiko perfusi Setelah dilakukan Perawatan jantung akut (I.02076)
09- serebral tidak tindakan Observasi:
2021 efektif ditandai keperawatan pada - Monitor EKG 12 sadapan
 dengan Suplai pasien selama 1 x untuk perubahan ST &T
darah ke 24 jam diharapkan - Monitor aritmia
jaringan cerebral tekanan darah - Monitor saturasi oksigen
tidak efektif membaik. Dengan Kolaborasi:
kriteria hasil : - Kolaborasi dalam pemberian
Perfusi serebral obat dobutamin 4 gram,
(L.05044) vascon 100 nano, pasang infus
Meningkat: Pz drip Nabic 100 ml/jam.
- Tingkat
kesadaran
- Kognitif
Menurun:
- Tekanan
intracranial
Membaik:
- Nilai rata2
tekanan darah
- Kesadaran
- Tekanan
darah sistolik
- Tekanan
darah
diastolic
- Reflex saraf
2. 26- Resiko Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (I.14540)
09- Penurunan tindakan Observasi:
2021 Curah Jantung keperawatan pada - Identifikasi factor risiko
b.d. perubahan pasien selama 1 x jatuh(penurunan tingkat
irama jantung, 24 jam diharapkan kesadaran)
perubahan tingkat kesadaran - Identifikasi risiko jatuh
afterload,preload membaik. setidaknya setiap shift
Dengan kriteria - Identifikasi factor lingkungan
hasil : yg meningkatkan risiko jatuh
Tingkat konfusi Terapeutik:
 (L.06054) - Orientasikan ruangan pada px
Meningkat: dan keluarga px
- Tingkat - Pastikan roda tempat tidur
kesadaran dalam kondisi terkunci
Membaik: - Pasang restrain/handrall
- Respons tempat tidur
terhadap - Atur tempat tidur mekanis
stimulus pada posisi terendah
- Fungsi otak - Tempatkan px dengan nurse
station
3. 26- Resiko Infeksi Setelah dilakukan Promosi komunikasi defisit bicara
09- b.d. adanya tindakan (I.13492)
2021 prosedur keperawatan pada Observasi
tindakan invasif pasien selama 1 x - Monitor kecepatan, tekanan,
insisi bedah 24 jam diharapkan dan diksi bicara
komunikasi verbal - Monitor proses kognitif,
meningkat. anatomis, fisiologi yang
Dengan kriteria berkaitan dengan bicara
hasil : - Identifikasi perilau
Komunikasi verbal emosional
(L.13118) Terapeutik
- Kemampua - Gunakann metode
n berbicara komunikasi alternatif
meningkat - Sesuaikan gaya komunikasi
- Kemampua sesuai kebutuhan
n - Berikan dukungan
mendengar psikologis
meningkat - Gunakan juru bicara
- Afasia Edukasi
menurun - Anjurkan berbicara
- Disfasia perlahan
menurun - Ajarkan pasien dan
- Apraksia keluarga proses kognitif,
menurun berhubungan denga n
 - Disatria kemampuan berbicara
menurun Kolaborasi
- Pelo - Rujuk ke ahli patologi
menurun bicara atau terapis

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. I
Umur : 58 tahun
No. Register : 2111xxxxxx

No Tanggal Diagnosa Tindakan TTD

1. 26-09-2021 Resiko perfusi serebral tidak Jam 17.00
efektif ditandai dengan Suplai 1. Monitor EKG 12 sadapan
darah ke jaringan cerebral untuk perubahan ST &T.
tidak efektif Monitor aritmia.
Monitor saturasi oksigen.
2. Memfasilitasi istrahat dan
tidur
3. Memantau kondisi umum
px
Hasilnya :
TD : 84/59 mmHg
N : 93 x/mnt
S : 36 °C
RR : 21 x/mnt
SO2 : 100 %
4. Memberikan terapi
farmakologis sesuai
indikasi yang
kebutuhan pasien
Hasil :
- obat dobutamin 4 gram
- vascon 100 nano
- pasang infus Pz drip
 Nabic 100 ml/jam.
jam 21.00
1. Memnatau kondisi
umum pasien
Hasilnya :
TD : 84/59 mmHg
N : 93 x/mnt
S : 36 °C
RR : 21 x/mnt
SO2 : 100 %
- Bernafas secara spontan
dengan O2 NRBM
mask 15 lpm
- Urine produksi 260 ml/
3 jam
- Memakai kateter urine
2. 26-09-2021 Konfusi akut di tandai dengan jam 17.00
fluktuasi tingkat kesadaran - Identifikasi factor risiko
jatuh(penurunan tingkat
kesadaran)
- Identifikasi risiko jatuh
setidaknya setiap shift
- Identifikasi factor
lingkungan yg
meningkatkan risiko
jatuh
- Orientasikan ruangan
pada px dan keluarga
px
- Pastikan roda tempat
tidur dalam kondisi
terkunci
- Pasang restrain/handrall
tempat tidur
 - Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
- Tempatkan px dengan
nurse station
Jam 20.00
- Identifikasi factor risiko
jatuh(penurunan tingkat
kesadaran)
- Identifikasi risiko jatuh
setidaknya setiap shift
- Identifikasi factor
lingkungan yg
meningkatkan risiko
jatuh
- Orientasikan ruangan
pada px dan keluarga
px
- Pastikan roda tempat
tidur dalam kondisi
terkunci
- Pasang restrain/handrall
tempat tidur
- Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
- Tempatkan px dengan
nurse station
3. 26-09-2021 Gangguan komunikasi verbal Jam 17.00
ditandai dengan pasien - Monitor proses kognitif,
mengerang saat di ajak anatomis, fisiologi yang
komunikasi berkaitan dengan bicara
Hasilnya:
Px hanya mengerang dan
 melambaikan tangan
- Identifikasi perilau
emosional
Hasilnya:
Px tampak gelisah saat
tidak ada istrinya
Jam 20.00
- Monitor proses kognitif,
anatomis, fisiologi yang
berkaitan dengan bicara
Hasilnya:
Px hanya mengerang dan
melambaikan tangan
- Identifikasi perilau
emosional
Hasilnya:
Px tampak gelisah saat
tidak ada istrinya
 EVALUASI
Nama pasien : Tn. I
Umur : 58 tahun
No. Register : 2111xxxxxx
No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
1. 26-09-2021 Resiko perfusi S:-
serebral tidak O:
efektif ditandai - B1 : px bernafas
dengan Suplai secara spontan dengan
darah ke jaringan O2 NRBM mask 15
cerebral tidak lpm
efektif RR : 21 x/mnt
SO2 : 100 %
- B2 :
N : 93x/mnt
TD : 84/59 mmHg
S : 36 °C
- B3 :
GCS : 3,2,4
- B4 : px dipasang
kateter urin dan
produksi urine kurang
lebih 260 ml/3 jam
- B5 : px makan ,
minum, obat per oral
secara sonde
- B6 : mobilisasi
membaik
Menggunakan restrain
A : masalah gangguan perfusi
serebral menurun
P : intervensi dilanjutkan
2. 26-09-2021 Konfusi akut di S : -
tandai dengan O :
 fluktuasi tingkat - B1 : px bernafas
kesadaran secara spontan dengan
O2 NRBM mask 15
lpm
RR : 21 x/mnt
SO2 : 100 %
- B2 :
N : 93x/mnt
TD : 84/59 mmHg
S : 36 °C
- B3 :
GCS : 3,2,4
- B4 : px dipasang
kateter urin dan
produksi urine kurang
lebih 260 ml/3 jam
- B5 : px makan ,
minum, obat per oral
secara sonde
- B6 : mobilisasi
membaik
Menggunakan restrain
A : tingkat kesadaran
meningkat
P : intervensi dilanjutkan
3. 24-09-2021 Gangguan S:-
komunikasi verbal O:
ditandai dengan - B1 : px bernafas
pasien mengerang secara spontan dengan
saat di ajak O2 NRBM mask 15
komunikasi lpm
RR : 21 x/mnt
SO2 : 100 %
- B2 :
 N : 93x/mnt
TD : 84/59 mmHg
S : 36 °C
- B3 :
GCS : 3,2,4
- B4 : px dipasang
kateter urin dan
produksi urine kurang
lebih 260 ml/3 jam
- B5 : px makan ,
minum, obat per oral
secara sonde
- B6 : mobilisasi
membaik
Menggunakan restrain
A : gangguan komunikasi
verbal membaik
P : intervensi dilanjutkan
 LEMBAR KONSULTASI
Judul :
Nama :
NIM :
Pembimbing Institusi :
No Kegiatan Paraf
 LEMBAR KONSULTASI
Judul :
Nama :
NIM :
Pembimbing Klinik :
No Kegiatan Paraf