ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

W DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS

DIRUANG HAYAM WURUK

RSU DR WHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO

I. Pengkajian
Nama : Tn. W Tgl MRS : 09/10/2021
Umur : 40 Tahun Tgl Pengkajian : 11/10/2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medis : CKD+ anemia
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Supir
Alamat : Kemlagi Barat Rt.04 Rw.02 Kemlagi

II. Riwayat kesehatan

Keluhan utama :
Pasien mengatakan badannya sangat lemas
Riwayat keperawatan sekarang :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemas dan sesak napas mulai dari pagi hari
Riwayat keparawataan yang lalu :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit gagal ginjal kronis
Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan bahwa keluarganya btidak ada yang memiliki penyakit yang sama
III. Pola aktivitas sehari-hari
1. Pola presepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan:-
2. Pola nutrisi dan metabolisme :
Saat di rumah pasien biasa makan 2-3x sehari, sedangkan saat di rumah sakit pasien
makan setengah porsi dan kadang habis.
3. Pola eliminasi
 Pasien mengatakan saat di rumah BAK 4-5 kali sehari dan BAB 1-2 kali sehari tanpa
bantuan siapapun, sedangkan saat di rumah sakit pasien belum, BAB dan saat ingin
BAK pun harus dibantu oleh keluarganya.
4. Pola aktivitas latihan
Pasien mengatakan saat di rumah setelah pulang kerja sering duduk-duduk dan
mengobrol dengan temannya, sedangkan saat di rumah sakit pasien tidak bisa duduk
hanya bisa tidur dan miring kiri-kanan.
5. Pola istirahat tidur
Saat di rumah istirahat pasien baik tidur 1 kali sehari namun tidak menentu karna
tuntutan pekerjaan nya sebagai supir, saat dirumah sakit pasien tidak bisa tidur
nyenyak dan kadang terbangun karna karna sesak,
6. Pola kognitif-presepsi:-
7. Pola konsep diri
Saat di rumah pasien biasa mandi 2-3kali sehari sedangkan saat di rumah sakit pasien
hanya di seko oleh anak atau istrinya.
8. Pola hubungan peran:-
9. Pola seksual-reproduksi:-
10. Pola penanganan masalah stress:-
11. Pola keyakinan dan nilai-nilai:-
IV. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah dan terpasang nasal kanul
Kesadaran : composmentis
TD : 130/80 N : 88x/menit
S : 36,5ᵒC RR : 22x/menit
2. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala bulat, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan. Rambut hitam, tidak beruban.
Sclera putih, konjungtifa pucat, mata simetris dan tidak ada lesi pada kelopak mata.
Hidung simetris, ada pernafasan cuping hidung, terdapat pengguanaan otot bantu
napas, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan. Telinga bersih tidak ada
kotoran, pendengaran baik, simetris. Mukosa bibir kering, tidak ada lesi dibibir, tidak
 ada sianosis. Leher simetris, tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid dan vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan.
3. Pemeriksaan integument
Warna kulit wajah pucat. Tidak ada lesi, kulit sedikit kering, turgor kulit 2 detik
4. Dada
Dada pasien simetris, suara nafas, napas bradipnea.
5. Pemeriksaan abdomen
Nyeri pada area pinggang
6. Pemeriksaan genetalia:
-
7. Ekstremitas :
Terpasang infus PZ di tangan kiri pasien
V. Pemeriksaan penunjang
Hasil lab tanggal 09-10-2021
Hemoglobin : 4,2
Hematocrit : 13,7
MPV : 7,6
Kalsium : 7,60
Kalium : 4,05
BUN : 52,2
Keratinin Darah : 9,08

Hasil lab tanggal : 11-10-2021

Hemoglobin : 6,3
Hematocrit : 19,4
MPV : 8,2
Eosinofil : 0,1
Neutrofil : 92,4
Limfosit : 6,2

Hasil lab tanggal 14-10-2021

 Hemoglobin : 8,8
Hematocrit : 27,4
MPV : 8,4
Eosinofil : 0,3
Neutrofil : 78,9
Limfosit : 14,6

VI. Penatalaksanaan dan terapi

Infus PZ 500cc/24 jam
furamide
tranfusi PRC
omeprazole
posisikan semi fowler
tranfusi KCL
observasi ttv
Analisa data

No. Data penunjang Etiologi Masalah

1. DS: Pasien mengatakan sesak napas Hambatan dalam Pola napas tidak
DO: upaya napas efektif
- ada nya cuping hidung
- adanya penggunaan otot bantu
napas
- terpasang nasal kanul
- suara napas bradipnea
2. DS: pasien mengatakan lemas dan Kelemahan dan Intoleransi aktivitas
lelah tirah baring
DO:
- Wajah pucat
- Mukosa bibir kering
- Terpasang infus pz 500cc/24 jam
Diagnose keperawatan :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan dalam upaya napas
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring dan kelemahan

Intervensi

No. Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
efektif 1x24 jam diharapkan pola 1. Monitor pola napas
napas membaik dengan 2. Posisikan semi fowler
kriteria hasil : (L.01004) 3. Berikan minuman
1. Dipsnea menurun hangat
2. Penggunaan otot 4. Ajarkan teknik batuk
bantu napas efektif
menurun
3. Frekuensi napas
membaik

2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energy

aktivitas 1x24 jam diharapkan 1. Monitor kelelahan fisik
aktivitas membaik dengan dan emosional
kriteria hasil : (L.05047) 2. Monitor pola tidur dan
1. Keluhan lelah jam tidur
menurun 3. Anjurkan tirah baring
2. Perasaan lemah 4. Anjurkan menghubungi
menurun perawat jika tanda dan
3. Warna kulit gejala kelelahan tidak
membaik berkurang

Implementasi
No. Tanggal/jam Tindakan TTD
1. 11 oktober 2021/ Observasi ttv
12.00 TD: 130/100 mmhg
S: 36 ℃
N: 86 x/menit
Memposisikan pasien setengah duduk
atau posisi semi fowler
Memperhatikan pola napas pasien
Mengajarkan teknik batuk efektif
12 oktober 2021/ Observasi ttv
12.00 TD: 130/70 mmhg
S: 36,2 ℃
N: 86 x/menit
SPO2 : 100%
Memposisikan pasien setengah duduk
atau posisi semi fowler
Memperhatikan pola napas pasien
Mengajarkan teknik batuk efektif
Anjurkan untuk meminum minuman
hangat
13 oktober 2021/ Observasi ttv
22.00 TD : 150/100 mmhg
S: 36,8
N: 90
SPO2: 96
Memposisikan pasien setengah duduk
atau posisi semi fowler
Memperhatikan pola napas pasien
Mengajarkan teknik batuk efektif
14 oktober 2021/ Observasi ttv
12.00 TD : 160/95 mmhg
S: 36,2
 N: 100
SPO2: 88
Memposisikan pasien setengah duduk
atau posisi semi fowler
Memperhatikan pola napas pasien
Mengajarkan teknik batuk efektif
2. 11 oktober 2021/ Memperhatikan aktivitas yang
12.00 menyebabkan kelelahan
Memperhatikan pola tidur dan jam tidur
pasien
Menganjurkan pasien untuk tirah baring
atau sementara untuk tidak turun dari
tempat tidur dan banyak bergerak
Menganjurkan untuk menghubungi
perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang

12 oktober 2021/ Memperhatikan aktivitas yang

12.00 menyebabkan kelelahan
Memperhatikan pola tidur dan jam tidur
pasien
Menganjurkan pasien untuk tirah baring
atau sementara untuk tidak turun dari
tempat tidur dan banyak bergerak
Menganjurkan untuk menghubungi
perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang

13 oktober 2021/ Memperhatikan aktivitas yang

22.00 menyebabkan kelelahan
Memperhatikan pola tidur dan jam tidur
pasien
 Menganjurkan pasien untuk tirah baring
atau sementara untuk tidak turun dari
tempat tidur dan banyak bergerak
Menganjurkan untuk menghubungi
perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang

14 oktober 2021/ Memperhatikan aktivitas yang

12.00 menyebabkan kelelahan
Memperhatikan pola tidur dan jam tidur
pasien
Menganjurkan pasien untuk tirah baring
atau sementara untuk tidak turun dari
tempat tidur dan banyak bergerak
Menganjurkan untuk menghubungi
perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang

Evaluasi

No. Tanggal/jam Evaluasi TTD

1. 11 oktober 2021/ S : pasien mengtakan sesak berkurang dan
13.00 sudah mengerti tentang teknik batuk
efektif
O: pola napas pasien tampak lebih teratur
namun masih menggunakan nasal kanul,
pasien terlihat paham dengan apa yang
dijelaskan
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
12 oktober 2021/ S : pasien mengtakan sesak berkurang dan
13.00 sudah mengerti tentang teknik batuk
efektif
 O: pola napas pasien tampak lebih teratur
namun masih menggunakan nasal kanul,
pasien dapat menjelaskan kembali teknik
batuk efektif
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
13 oktober 2021/ S : pasien mengtakan sesak berkurang dan
22.30 telah menerapkan tentang teknik batuk
efektif
O: pola napas pasien tampak lebih teratur
namun masih menggunakan nasal kanul,
pasien dapat menjelaskan kembali teknik
batuk efektif, kulit wajah tampak tidak
pucat lagi, mukosa bibir lembab
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
14 oktober 2021/ S : pasien mengtakan sesak berkurang dan
13.00 telah menerapkan tentang teknik batuk
efektif
O: pola napas pasien tampak lebih
teratur , pasien dapat menjelaskan kembali
teknik batuk efektif, kulit wajah tampak
tidak pucat lagi, mukosa bibir lembab
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
2. 11 oktober 2021/ S : pasien mengatakan kelelahannya
13.00 berkurang
O : pasien dapat menjewab pertanyaan
dengan baik walau masih tersenggal-
senggal, sesak napas berkurang
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
12 oktober 2021/ S : pasien mengatakan kelelahannya
13.00 berkurang dan tidak terlalu lemas
O : pasien dapat menjewab pertanyaan
dengan baik walau masih tersenggal-
senggal, sesak napas berkurang, pasien
dapat duduk tanpa bantuan dari keluarga
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
13 oktober 2021/ S : pasien mengatakan sudah tidak lemas
22.30 O : pasien dapat menjewab pertanyaan
dengan baik, sesak napas berkurang, dan
dapat melakukan aktivitas kecil diatas
tempat tidur seperti miring kanan-kiri dan
duduk tanpa bantuan
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
14 oktober 2021/ S : pasien mengatakan sudah tidak lemas
13.00 dan sesak
O : pasien dapat menjewab pertanyaan
dengan baik, sesak napas berkurang, dan
dapat melakukan aktivitas kecil diatas
tempat tidur seperti miring kanan-kiri dan
duduk tanpa bantuan
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di hentikan