LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN STROKE

DI RUANG MUTIARA RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Disusun Oleh :
Sutrisno Sudirjo
(1120021020)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini dibuat dan disusun sebagai bukti
bahwa mahasiswa di bawa ini mengikuti praktikum Profesi :

Nama Mahasiswa : Sutrisno Sudirjo

Nim : 1120021020
Kompetensi : Konsep Dasar Keperawatan
Waktu Pelaksanaan : 28 September sd 10 Oktober 2021

Surabaya, 10 Oktober 2021

Mahasiswa

(Sutrisno Sudirjo)

NIM : 1120021020
Mengetahui

Kepala Ruangan Mutiara Pembimbing Klinik RS PHC

(Heny Kurniawaty, S.Kep.,Ns) (Dwi Retno Handayani, S.Kep.,Ns)

Pembimbing Akademik

(Riska Rohmawati, S.Kep.,Ns.M.Tr.Kep)

BAB I
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI STROKE
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah 
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama
beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebra
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
 mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering
dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi
willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim
otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid
menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur
peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik,
dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang
timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk
pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti
koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat
terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
 c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim
otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak,
jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
 c. Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/
cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak
fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral
oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika
terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan
terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal
ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
 Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase
otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan
dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian
sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat
fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
 E. PATHWAY
Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan Tekanan
Sistemik Trombus/ Emboli
di cerebal

Aneurisme
Suplai darah ke jaringan
cerebal tidak adekuat
Perdarahan
Arakhnoid/Ventrikel

Vasospasme Perfusi jaringan

Hematoma Cerebal
arteri cerebal cerebal tidak
efektif
PTIK/ Herniasi cerebal
Iskemik infark
Penurunan Penekanan
kesadaran saluran Deficit neurologi
pernafasan
Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola Nafas Tidak Hemiparese/ hemiplegi Hemiparese/hemiplegi

Efektif kiri kanan
Area grocca

Kerusakan
fungsi N.VII Deficit Resiko Hambatan
perawatan diri kerusakan mobilitas fisik
integritas kulit
Gangguan Resiko
komunikasi trauma
verbal Resiko

Resiko
jatuh
F. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
 adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala
sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5.  Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.  Gangguan persepsi
9.  Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam
jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
 dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran.
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 K.          RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral  b.d aliran
darah ke otak terhambat.
Tujuan (NOC) In
Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor te
keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Catat respo
diharapkan suplai aliran darah keotak 3. Monitor te
lancar dengan kriteria hasil:
dan respon
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
aktivitas
yang ditandai dengan
4. Monitor ju
a. Tekanan systole dan diastole dalam
serebrospin
rentang yang diharapkan
5. Monitor in
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
6. Restrain pa
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan
7. Monitor su
tekanan intrakranial (tidak lebih
8. Kolaborasi
dari 15 mmHg)
9. Posisikan p
2. mendemonstrasikan kemampuan
semifowle
kognitif yang ditandai dengan:
10. Minimalka
 berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
 mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

2 Kerusakan komunikasi Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Dengarkan

verbal b.d penurunan keperawatan selama  3 x 24 jam, penuh perh
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu untuk 2. Gunakan k
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
pendek dal
1. dapat menjawab pertanyaan yang
klien
diajukan perawat
3. Dorong kli
2. dapat mengerti dan memahami pesan-
kata
pesan melalui gambar
4. Berikan ar
3. dapat mengekspresikan perasaannya
sederhana
secara verbal maupun nonverbal
6

3 Defisit perawatan diri; Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor

mandi,berpakaian, makan, keperawatan selama 3x 24 jam, perawatan
toileting b.d kerusakan diharapkan kebutuhan mandiri klien 2. Monitor k
neurovaskuler terpenuhi, dengan kriteria hasil:
alat bantu
1. Klien terbebas dari bau badan
berpakaian
2. Menyatakan kenyamanan terhadap
makan.
kemampuan untuk melakukan ADLs
3. Sediakan b
3. Dapat melakukan ADLS dengan
secara utuh
bantuan
4. Dorong
           
aktivitas
sesuai kem
5. Dorong
mandiri, ta
tidak mam
6. Ajarkan
mendorong
memberika
tidak mam
7. Berikan a
sesuai kem
8. Pertimbang
mendorong
sehari-hari
4 Kerusakan mobilitas fisik Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring
b.d kerusakan neurovaskuler keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan latihan dan
 klien dapat melakukan pergerakan fisik latihan
dengan kriteria hasil : 2. Konsultasi
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik tentang ren
2. Mengerti tujuan dari peningkatan dengan keb
mobilitas 3. Bantu klien
3. Memverbalisasikan perasaan dalam tongkat saa
meningkatkan kekuatan dan terhadap ce
kemampuan berpindah 4. Ajarkan pa
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu lain tentan
untuk mobilisasi (walker) 5. Kaji kemam
mobilisasi
6. Latih pasie
kebutuhan
kemampua
7. Dampingi
mobilisasi
ADLs (Act
8. Berikan ala
memerluka
9. Ajarkan pa
posisi dan
diperlukan
5 Pola nafas tidak efektif Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan lift atau jaw
penurunan kesadaran pola nafas pasien efektif dengan kriteria 2. Posisikan
hasil :
memaksim
1. Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
3. Identifikas
merasa tercekik, irama nafas normal,
pemasanga
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
4. Pasang ma
nafas tambahan
5. Lakukan fi
2. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
6. Keluarkan
suara nafas yang bersih, tidak ada
suction
sianosis dan dyspneu (mampu
7. Auskultasi
mengeluarkan sputum, mampu
suara tamb
bernafas dengan mudah, tidak ada
8. Lakukan su
pursed lips).
9. Berikan br
3. Menunjukkan jalan nafas yang paten
10. Berikan pe
(klien tidak merasa tercekik, irama
11. Kassa basa
nafas, frekuensi pernafasan dalam
12. Atur i
 rentang normal, tidak ada suara nafas mengoptim
abnormal 13. Monitor re
4. Tanda Tanda vital dalam rentang Oxygen Ther
normal (tekanan darah, nadi, 1. Bersihkan
pernafasan trakea
2. Pertahanka
3. Atur perala
4. Monitor al
5. Pertahanka
6. Onservasi
hipoventila
7. Monitor
terhadap o
6 Resiko kerusakan integritas Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan
kulit b.d immobilisasi fisik perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pakaian ya
pasien mampu mengetahui dan  2. Hindari ke
mengontrol resiko dengan kriteria hasil :
3. Jaga keber
1. Integritas kulit yang baik bisa
dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
4. Mobilisasi
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
setiap dua
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
5. Monitor ku
3. Perfusi jaringan baik
6. Oleskan lo
4. Menunjukkan pemahaman dalam
pada derah
proses perbaikan kulit dan mencegah
7. Monitor ak
terjadinya sedera berulang
8. Monitor st
5. Mampu melindungi kulit dan
9. Memandik
mempertahankan kelembaban kulit dan
air hangat
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Aspiration
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan 2. Monitor tin
penurunan tingkat tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan batuk dan
kesadaran kriteria hasil :
3. Monitor st
1. Klien dapat bernafas dengan mudah,
4. Pelihara ja
tidak irama, frekuensi pernafasan
5. Lakukan su
normal
6. Cek nasog
2. Pasien mampu menelan, mengunyah
7. Hindari ma
tanpa terjadi aspirasi, dan
banyak
mampumelakukan oral hygien
8. Potong ma
3. Jalan nafas paten, mudah bernafas,
9. Haluskan o
tidak merasa tercekik dan tidak ada
10. Naikkan ke
 suara nafas abnormal makan
8 Resiko Injury berhubungan Tupen : Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan l
dengan penurunan tingkat perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
kesadaran tidak terjadi trauma pada pasien dengan 2. Identifikas
kriteria hasil:
pasien, ses
1. Klien terbebas dari cedera
fungsi ko
2. Klien mampu menjelaskan
penyakit te
cara/metode untukmencegah
3. Menghinda
injury/cedera
berbahaya
3. Klien mampu menjelaskan factor
perabotan)
resiko dari lingkungan/perilaku
4. Memasang
personal
5. Menyediak
4. Mampumemodifikasi gaya hidup
nyaman da
untukmencegah injury
6. Menempat
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang
yang muda
ada
7. Membatas
6. Mampu mengenali perubahan status
8. Memberik
kesehatan
9. Menganjur
menemani
10. Mengontro
kebisingan
11. Memindah
dapat mem
12. Berikan p
keluarga
perubahan
penyebab p

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.
        Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sutrisno S Tanggal Pengkajian : 29 September 2021

NIM : 1120021020 Jam pengkajian : 10.00
Tempat Praktik : -

Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : Tn S Nama : Ny. Mutiah
Umur : 49 Tahun Umur : 70 Tahun
Agama : Protestan Agama : Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum Menikah Status Pernikahan : Janda
Alamat : Teluk Alamat : Teluk
Penanjung 22-A penanjung 22-A
Diagnos : Susp CVA Hubungan dengan : Ibu Kandung
a Medis Infark klien
Hemiperese D
No. RM : 3014xx
Tgl. Masuk : 28 Sept 2021
Jam 04.50
1. Status kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama : Ibu pasien mengatakan kesadaran pasien menurun dan
px cenderung tidur terus, ada kelemahan pada kaki kanan
b. Lama keluhan : 2 minggu lalu
c. Kualitas keluhan :berat
d. Faktor pencetus :Hipertensi
e. Faktor pemberat :pasien cenderung tidur
f.Upaya yg. telah dilakukan : berobat ke RS PHC
2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien sesak nafas, pasien cenderung tidur dan tidak respon kalau dipanggil
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu): pernah mengalami kecelakaan kerja sehingga
siku lengan kanan ada benjolan bekas terjatuh
b. Pernah dirawat : tidak pernah dirawat sebelumnya
c. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah melakukan operasi
d. Penyakit:
- Kronis : HT, DM
Akut : tidak ada riwayat penyakit akut
e. Terakhir masuki RS : tidak pernah masuk RS sebelumnya
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): : tidak ada alergi obat
3) Imunisasi
(√ ) BCG (√ ) Hepatitis
 ( √) Polio ( √) Campak
( √) DPT ( √ ) Lengkap
4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi
Jumlah/Lamanya
Merokok Tidak Meroko
Kopi hitam 2x sehari 15
tahun
Alkohol tidak mengkonsumsi alkohol

5) Obat-obatan
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu Pasien mengatakan kalau kedua orang tuanya mempunyai penyakit hipertensi

d. Genogram

49 th
Keterangan :

: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan
Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum teratur Sonde susu entresol 6
x 150 cc kali/hari
Mandi 2 kali sehari 2 kali seka
Berpakaian/berdandan teratur Tidak pernah
Toileting 4 kali Pakai pempres
Mobilitas di tempat tidur teratur Teratur dilakukan
petugas
Berpindah teratur Tidak pernah
Berjalan teratur Tidak pernah
Naik tangga jarang Tidak pernah

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu
Rumah Rumah Sakit
Pekerjaan Swasta Tidak bekerja
Olah raga rutin sepeda Tidak berolahraga
Alat Bantu jalan Tidak menggunakan lat bantu Tidak menggunakan alat bantu
jalan jalan
Kemampuan melakukan ROM Mampu Tidak mampu

2. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : pasien tidak sadar
b. Kesulitan tidur di RS : Tidak
c. Alasan : Pasien tidak sadar
d. Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur
[ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun

3. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Palliative/Profokatif : tidak ada
Quality : hilang timbul terus menerus

Region :

XX
pasien kesakitan
saat perut ditekan

Depan Belakang
Scale :
Time :
4. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 6x 150 cc sehari
b. Berat Badan / Tinggi Badan : BB/TB sebelum sakit 55 kg/158cm
: BB/TB waktu sakit 50 kg/158 cm
c. IMT & BBR : 22.0
 d. BB dalam 1 bulan terakhir : [√ ] menurun: 55 Kg alasan : hanya
makan dari sonde
e. Jenis makanan : sonde susu entrasol 6x150 cc
f. Makanan yang disukai : semur daging
g. Makanan pantang : tidak ada makanan pantang Alergi : tidak
ada alergi
h. Nafsu makan : [ ] baik
[ √ ] kurang, alasan : kesadaran pasien
menurun
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ √ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal: tidaka ada riwayat operasi

k. Diit RS : Susu entrasol 6x150ml [ v ] habis

[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan……
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg
Bantuan (ketergantungan penuh/total care)

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 6x sehari Konsumsi air/hari: 1 liter/hari
b. Turgor kulit : kering
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis: NACL Dosis : 1000 cc/24
jam
KCL 50 meg dala NACL 500 cc/24 jam
tanggal 26 september 2021
6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ ] tidak
[ √] ya
1) Frekuensi :ter
us menerus
2) Kapan terjadinya :terus
menerus
3) Kemungkinan factor pencetus :batuk dan secret yang
menumpuk
4) Factor yang memperberat :pasien sering cegukan
5) Factor yang meringankan :bersandar dengan bantal
agak tinggi
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:menarik nafas
dalam
f. Riwayat penyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
 [ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif

7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi : 1x Penggunaan pempres : ya
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : kuning kecoklatan Darah tidak
ada darah konsistensi: lembek
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
Tidak ada gangguan eliminasi bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg
Bantuan (Total care)

8. Eliminasi urin
a. Frekuensi :2x sehari Penggunaan pempres : ya
b. Warna :jernih Darah tidak ada darah
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
pasien ada retensi urine tampak pada bowel

d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal

[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
Tidak ada riwayat penyakit
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri / Tergantung / Dg
Bantuan
g. Warna :[ √] normal [ ]hematuria [ ]seperti teh
h. Keluhan : [ ]nokturia [ ] retensi urine [ ]
inkontinensia urine
Tidak ada keluhan

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak tidak di kaji karena
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak pasien tidak sadar
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit: [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh
Tidak ada riwayat penyakit
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : [ ] CM [ ] apatis [ √ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma
GCS : 4X5
 Vital Sign : TD : 127/80 mmHg
Nadi : Frekuensi : 80x/mnt
Irama : [ √ ] reguler [ ] ireguler

Kekuatan/isi : [ √ ] kuat [ ]sedang [ ] lemah

Respirasi : Frekuensi :20x/mnt

Irama : [ ] reguler [ √] ireguler

Suhu :37,3 oC

b. Kepala :

Kulit : [ √ ]Normal [ ] Hematoma [ ] Lesi [ ]kotor

[ ]Rambut : [ √ ]Normal [ ] kotor [ ]rontok [ ]

kering/kusam

Muka : [ √ ]Normal [ ] bells palsy [ ] hematom [ ]lesi

Mata : konjungtiva : [ ] Normal [ √ ] Anemis [ ] Hiperemis

Sclera : [ √ ] Normal [ ] ikterik

Pupil : [ √]isokor [ ] anisokor

Palpebra : [ √ ]normal [ ] hordeolum [ ] oedema

Lensa : [ √ ]normal [ ] keruh

Visus : [ √ ]normal ka/ki [ ]miopi ka/ki

[ ] hipermetropi ka/ki [ ] astigmatisme

ka/ki

[ ] Kebutaan ka/ki

Hidung : [ √ ]normal [ ]septum defiasi [ ] polip [ ]

epistaksis

[ ] Gangguan indra penghidu [ ] sekret

Mulut : gigi :[ √] normal [ ]caries dentis, di :…………
[ ] Gigi palsu, di:………..

Bibir : [ √ ]normal [ ] kering [ ]stomatitis [ ] sianosis

Telinga : [ √ ] simetris/asimetris, [ ] bersih/kotor, [ ] gangguan
pendengaran ada/tidak

c. Leher : [√ ] Normal [ ] Pembesaran thyroid [ ] Pelebaran JVP

 [ ] kaku kuduk [ ] Hematom [ ] Lesi
d. Tenggorokan : [√ ] Normal [ ] Nyeri telan [ ] Hiperemis
[ ]Pembesaran tonsil
e. Dada : Bentuk : [√ ] Normal [ ] Barrel chest [ ] Funnel chest [ ] Pigeon
chest
Pulmo : Inspeksi : dada kanan kiri simetris,tidak ada pembesaran
dada,tidak ads odem
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki : menurun
Perkusi : ka/ki : redup,lapang dada kanan kiri
Auskultasi : [ ] vesikuler ka/ki [ ]whezing [ ] ronkhi
Cor : Inspeksi : ..............................................................
Palpasi : Ictus cordis :……………………………
Perkusi : batas jantung :…………………………...
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):……………………..
Bunyi jantung II (SII) :……………………
Bunyi jantung III (SIII):…………………..
Murmur :…………………………….
f. Abdomen : Inspeksi : [√ ] normal [ ] ascites
Palpasi : [ ]normal [ ] hepatomegali [ ]
splenomegali [ ] Tumor

Perkusi : [ √ ] normal [ ] Hypertimpani [ ] pekak

Auskultasi : Peristaltik : …………………x/mnt

g. Genetalia : Pria : [ √] Normal [ ] Hypospadia [ ] Epispadia

[ ] hernia [ ] Hydrocell [ ] Tumor

Perempuan : [ ]normal [ ]kondiloma [ ] prolapsus uteri

[ ] Perdarahan [ ] keputihan

h. Rectum : [√ ]Normal [ ] Hemoroid [ ] Prolaps [ ] Tumor

i. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :…kanan lemah
ROM ka/ki : normal
capilary refile : normal
bawah : kekuatan otot ka/ki : lemah kaki kanan tidak bisa
digerakan
ROM ka/ki : 1 4
1 3
Capillary refile : normal
4. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah : pasien tida dapat dajak
bicara karena ada gangguan afasia
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………
………........................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………
 ………........................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................

Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :

………………………………………………………………………………………
……….
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………
………..

Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah : tidak ada masalah
………………………………………………………………………………………
………..
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………
………..
cara mengatasinya :
…………………………………………………………………………...
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….
……………………………………………………………………………................
.........
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:
………………………………………………….
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:
………………………………………..
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari datang ke gereja setiap hari minggu
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :
……………………………………………….
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami :
………………………………………………………………………………………
……….
5. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG dll)
Laboratorium :
Tanggal pemeriksaan : 27-09-2021
Hematologi
Uraian Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Laju endap - Mm/jam 0-10
darah
Hemoglobin 13.5 G/dl 13.2-17.3
Jumlah lekosit 7.63 4.0-11.0
Hitung Jenis
 Eosinofil 0 % 0-7
Basofil 0 % 0-1
Batang L0 % 2-6
Segmen H 87 % 40-74
Limfosit L6 % 25-40
Monosit 7 % 3-9
Jumlah 6.63 % 1.50-7.00
Neutrofil
Jumlah Lymp L 0.48 1.00-3.70
N/L Ratio H 13.81 < 3.13
Jumlah Eritrosit 4.91 4.50-6.50
Hematokrit L 37.3 % 40.0-52.0
Jumlah 301 150-450
Trombosit
MCV L 76.0 fl 79.0-97.0
MCH 27.5 pg 27.0-31.0
MCHC H 36.2 g/dl 32.0-36.0
Elektrolit
Natrium (Na) L 121.8 mmol/L 136.0-144.0
Kalium (K) L 3.29 mmol/L 3.60-5.00
Lemak (29-09-2021)
Trigliserida 84 mg/dl < 160
(Ensimatik)
LDL Kolesterol 120 mg/dl < 130:
(Enzimatik) Recommendete
130-159 : Moderate
Risk
=> 160 : Hogh Risk
Faal Ginjal
BUN 11.37 mg/dl 6.00-20.00
Kreatinen 0.70 mg/dl 0.67-1.17
(ensimatyik)
Asam Urat L2.28 mg/dl 3.4-7.0
(Enzimatik)
Elektrolit
Natrium (Na) L 133.8 mmol/L 136.0-144.0
Kalium (K) 3.64 Mmol/L 3.60-5.00

Radiologi : 27 September 2021

Cor : Besar dan tampak normal
Pulmo : Tak tampak infiltrat, tak tampak kelainan sinus phrenicocostalis kanan /
kiri tajam
Tulang - tulang normal, dan soft tissue normal
EKG : Normal
EEG : Tidak ada
EKG dilakukan pada tanggal 27 september 2021
CT. Scan : sampai tanggal 2 belum ada bacaan
6. Terapi Medis :
Cairan IV :
Cairan Infus NACL 3%, 7 tts/mnt
KCL 50 meg dalam 500 cc NACL/24 jam
Santagesic 1000mg 3x1
Omeprasole 2x1
Mecobalamin 500 mmg
peroral :
Miniaspi 5 gr 1 x 1
Aricept 5 gr 2x1
Obat parenteral :
Tidak ada
Obat Topikal :
Tidak ada
Diit pasien : Entrasol sonde 6x150 cc
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

ANALISA DATA

Nama klien : Tn SH No. RM :3014xx

Umur : 49 tahun Diagnosa Medis : Susp CVA Infark

Ruang Rawat : Mutiara Alamat : Jalan Penanjung 22 - A

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
29/09/2021 DS : Penurunan control Hambatan
Keluarga mengatakan pasien hanya volunter mobilitas fisik
10.00
tidur/berbaring sejak 2 hari yang lalu,
Hemiplagia atau
pasien membuka mata jika diberi hemiperes

rangsangan seperti menekan dada

Kelemahan otot
pasien dan membuka mata selama 5-10

menit. Kekuatan otot

menurun
DO :
 Pasien kesulitan atau tidak bisa
hambatan mobilisasi
membolak- balik posisi karena fisik
kesadaran menurun

 Hemiperese Dextra

 Pemenuhan kebutuhan ADL

dibantu oleh keluarga /perawat

 Latihan tergantung total keluarga

dan perawat
 ROM : 1 4
1 3
- TTV :
TD : 127/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20X/menit
SPO2 : 98%
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
29/09/2021 S: penyumbatan arteri Ketidakefektifan
Ibu pasien mengatakan kalau otak
10.30 sel otak perfusi jaringan
pasien hanya bisa tidur dan
membuka mata jika diberikan otak
kekurangan
rangsangan seperti menekan
oksigen dan
dadanya, tidak bisa berbicara
nutrisi
O:
 GCS : E:4 V: X, M:5
 Pasien terlihat sulit bicara dan iskemik serebral
cenderung tdk bicara
 TD : 127/80 mmHg infark serebral
 Nad : 85x/menit
 RR : 20x/menit kerusakan perfusi
Suhu : 36.5oC
jaringan otak
- Spo2 : 98%
- Terpasang Masker oksigen nasal
4 lpm
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
29/09/2021 DS : kekuatan otot menurun Resiko kerusakan
integritas kulit
 Tidak terkaji
11.00 DO :
intoleransi aktivitas
 pasien hanya berbaring
 tidak ada jejas punggung
 kulit lembab (memakai pempers) tekanan terlalu lama
 kulit tidak kemerahan
 Rom :
1 4 sirkulasi darah
berkurang
1 3
kerusakan integritas kulit

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan intracranial.
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Tn SH No. RM : 3014xx

Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis : Susp CVA Infark

Ruang Rawat : Mutiara Alamat : Jalan Penanjung 22 - A

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan MENEJEMEN Obserasi : Sutrisno
perfusi jaringan PENINGKATAN
serebral berhubungan keperawatan selama 1x24 jam, TEKANAN 1.Untuk mengetahui
dengan peningkatan INTRAKRANIAL
intracranial. diharapkan perfusi serebral penyebab peningkatan TIK
(I. 06198)
meningkat dengan kriteria (mis.Lesi, gangguan
1. Observasi
hasil : metabolism, edema serebral).
 Identifikasi
1. Tingkat kesadaran penyebab 2. Untuk mengetahui
peningkatan TIK
meningkat (5)] (mis. Lesi, perbandingan antara sebeum
gangguan
2. Tekanan intracranial metabolisme, diberikan tindakandan
edema serebral)
menurun (5)  Monitor sesudah tindakan
tanda/gejala
3. Sakit kepala menurun.(5) peningkatan TIK 3. Untuk mengetahui apakah
4. Nilai tekanan darah (mis. Tekanan ada peningkatan MAP
darah meningkat,
membaik.(5) tekanan nadi 4. Untuk menginkatkan
melebar,
5. Gelisah menurun. (5) bradikardia, pola kenyamanan pada pasien
napas ireguler,
kesadaran 5. Pemasangan infus untuk
menurun)
 Monitor mencegah dehidrasi pada
MAP (Mean
Arterial pasien
Pressure)
 Monitor 6. untuk mencegah terjadinya
CVP (Central
Venous hipertermi
Pressure), jika
perlu 7. Kolaborasi dengan dokter
 Monitor
PAWP, jika perlu untuk memberikan antibiotic
 Monitor
PAP, jika perlu
 Monitor
ICP (Intra
Cranial
Pressure), jika
tersedia
 Monitor
CPP (Cerebral
Perfusion
Pressure)
 Monitor
gelombang ICP
  Monitor
status pernapasan
 Monitor
intake dan output
cairan
 Monitor
cairan serebro-
spinalis (mis.
Warna,
konsistensi)

2. Terapeutik

 Minimalka
n stimulus
dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
 Berikan
posisi semi
fowler
 Hindari
maneuver
Valsava
 Cegah
terjadinya
kejang
 Hindari
penggunaan
PEEP
 Hindari
 pemberian
cairan IV
hipotonik
 Atur
ventilator agar
PaCO2 optimal
 Pertahanka
n suhu tubuh
normal

3. Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian sedasi
dan
antikonvulsan,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
diuretic osmosis,
jika perlu
 Kolaborasi 
pemberian
pelunak
tinja, jika perlu

2 Hambatan mobilisasi Setelah di lakukan tindakan Observasi 1. Untuk mengukur Sutrisno

fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi kesiapan kesiapan dan
dengan penurunan jam di harapkan gangguan dan kemampuan kemampuan
kekuatan otot mobilitas fisik berkurang menerima informasi pasien menerima
dengan kriteria hasil : Trapeutik informasi.
1. Pergerakan 1. sediakan materi dan trapeutik
ekstremitas media pendidkan 1. Persiapan alat
meningkat dari kesehatan untuk melakukan
skala 4 ke skala 1 2. jatwalkan pendidikan pendidikan
2. Kekuatan otot kesehatan sesuai kesehatan.
meningkat dari skala kesepakatan 2. Agar terbentuk
4 ke skala 1 Edukasi kesepakatan untuk
3. Rentan gerak (Rom) 1. Kaji ttv klien melakukan penkes
meningkst dari skala 4 sebelum dan untuk.
ke skala 1 sesudah edukasi
4. Tanda-tanda melakukan 1. Untuk
vital membaik olahraga mengidentifikasi
TD : di atas 90/60 2. jelaskan manfaat perbandingan saat
mmHg hingga kesehatan dan efek dan sesudah
120/80mmHg fisiologis olahraga olaharaga
N : 60-100 3. jelaskan jenis latihan 2. Agar mengetahui
S :36,5-37,2°C Rom yang sesuai maksut dan tujuan
RR :12- dengan kondisi dilakukannya fisiologis
20x/menit(dewasa) kesehatan olah raga.
28x/menit (lansia) 4. jelaskan 3. Mengetahui jenis
SPO²: 95-100% frekuensi, latihan Rom yang
durasi, dan cocok untuk pasien.
intensitas 4. Agar klien
program latihan mengetahui
yang di pernapasan yang
inginkan. tepat.
5. ajarkan tehnik 5. Agar klien tidak
menghindari cedera terjadi cidera saat
saat berolahraga melakukan latihan
6. kaji tanda-tanda vital olahraga.
klien 6. Agar pasien tidak terjadi
7. ajarkan tehnik kekurangan oksigen saat
 pernapasan yang melakukan latihan fisik.
tepat untuk 7. Untuk mengetahui
memaksimalkan kondisi klien
penyerapan 8. Untuk bekerja sama
oksigen selama menyelesaikan masalah
latihan fisik klien
8. kolaborasi dengan
pisioterapi
9. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian obat
3 Resiko kerusakan Tujuan: PERAWATAN Observasi Sutrisno
integritas kulit Setelah dilakukan tindakan INTEGRITAS KULIT 1.Untuk megetahui
berhubungan dengan kepewatan 1x24jam (I.11353) penyebab gangguan pada
imobilisasi fisik. diharapkan resiko kerusakan kulit
kulit menurun 1. Observasi
 Identifikasi Terapeutik:
Kriteria Hasil : penyebab 1.Agar tidak terjadi
1.Perfusi janringan Meningkat gangguan decubitus
dari skala 1 ke skala 5 integritas kulit 2. Untuk mengurangi rasa
2.Kerusakan jaringan menurun (mis. Perubahan nyeri dan memberikan
dari skala 1 ke skala 5 sirkulasi, kenyamanan pada pasien
3. Kemerahan menurun dari perubahan status
skala 1 ke skala 5 nutrisi, Edukasi :
peneurunan 1.Untuk melembabkan
Catatan : kelembaban, suhu kulit
Perfusijaringan : lingkungan 2. Minum yang cukup
1. Menurun ekstrem, dapat mencegah dehidrasi
2. Cukup Menurun penurunan pada pasien
3. Sedang mobilitas) 3. Makanan yang cukup
4. Cukup Meningkat 2. Terapeutik dapat memberikan tenaga
5. Meningkat  Ubah posisi
 setiap 2 jam jika
Kerusakan jaringan : tirah baring
1. Meningkat  Lakukan
2. Cukup Meningkat pemijatan pada
3. Sedang area penonjolan
4. Cukup menurun tulang, jika perlu
5. Menurun  Bersihkan
perineal dengan
air hangat,
terutama selama
periode diare
 Gunakan
produk berbahan
petrolium  atau
minyak pada kulit
kering
 Gunakan
produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitif
 Hindari
produk berbahan
dasar alkohol
pada kulit kering
3. Edukasi
 Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Lotin, serum)
 Anjurkan
minum air yang
 cukup
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan
meningkat asupan
buah dan saur
 Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ektrime
 Anjurkan
menggunakan
tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada diluar
rumah
 IMPLIMENTASI

Nama Klien : Tn SH No. RM : 3014xx

Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis : CVA Infark

Ruang Rawat : Mutiara Alamat : Jl. Penanjung 22-A

No Dx Tanggal Jam Implementasi Nama/TTD

1 29/09/2021 10.00 Membantu melalukan ROM pasif Sutrisno
DO :
 Tidak mampu bergerak secara mandiri
 GCS: E4, VX, M3
 Pasien tampak lemah. Dan tidur terus
 Tensi : 117/73 mmhg
 Suhu : 36,5 derajat Celsius
 Nadi : 61 x/menit
 RR : 20 x/menit
2 29/09/2021 10.30 1. Mengobsevasi tanda-tanda
Sutrisno
dekubitus
DO :
 Tidak ada kemerahan
pada kulit
 Tidak ada lecet
 Kulit lemab
2. Melakukan tindakan massase pada punggung pasien
DO :
- Pasien tampak nyaman saat di massase
3. Menganjurkan keluarga berpartisipasi dalam merubah posisi setiap 2 jam
sekali
DS :
 Keluarga mengatakan mau membantu
DO :
 Keluarga melakukan tindakan merubah posisi setiap 2 jam
 Pasien tampak lemah.

4. Melakukan tindakan mengatur posisi kepala lebih tinggi.

DO :
 Pasien tampak nyaman
5. Mengobsevasi keadan umum pasien
DO :
 GCS: E4, VX, M3
 Pasien tampak lemah. Dan tidur terus
 Tensi : 117/73 mmhg
 Suhu : 36,5 derajat Celsius
  Nadi : 61 x/menit
 RR : 20 x/menit
3 29/09/2021 10.30 1. Memonitor status kesadaran pasien Sutrisno
DO :
 GCS: E4, VX, M3
 Pasien tampak lemah. Dan tidur terus
 Tensi : 117/73 mmhg
 Suhu : 36,5 derajat Celsius
 Nadi : 61 x/menit

 RR : 20 x/menit

IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn SH No. RM : 3014xx

Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis : CVA Infark

Ruang Rawat : Mutiara Alamat : Jl. Penanjung 22-A

No Dx Tanggal Jam Implementasi Nama/TTD

1 30/09/2021 15.00 Membantu melalukan ROM pasif Sutrisno
DO : Tidak mampu bergerak sendiri

2 30/09/2021 15.00 1. Mengobsevasi tanda-tanda Sutrisno

 dekubitus
DO :
 Tidak ada kemerahan
pada kulit
 Tidak ada lecet
 Kulit lemab
2. Melakukan tindakan massase pada punggung pasien
DO :

 Pasien tampak nyaman saat di massase

3.Menganjurkan keluarga berpartisipasi dalam merubah posisi
setiap 2 jam sekali
DS :
 Keluarga mengatakan mau membantu
DO :
 Keluarga melakukan tindakan merubah posisi setiap 2 jam
 Pasien tampak lemah.
5. Melakukan tindakan mengatur posisi kepala lebih
tinggi.
DO :
 Pasien tampak nyaman

6. Mengobsevasi keadan umum pasien

DO :
 GCS: E4, VX, M5
  Pasien tampak lemah. Dan tidur terus
 Tensi : 130/88 mmhg
 Suhu : 36,5 derajat Celsius
 Nadi : 71 x/menit
 RR : 20 x/menit
3 30/09/2021 15.00 1. Memonitor status kesadaran pasien Sutrisno
DO :
 GCS: E4, VX, M5
 Pasien tampak lemah. Dan tidur terus
 Tensi : 130/88 mmhg
 Suhu : 36,5 derajat Celsius
 Nadi : 71 x/menit
 RR : 20 x/menit

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn SH No. RM : 3014xx

Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis : CVA Infark

Ruang Rawat : Mutiara Alamat : Jl. Penanjung 22-A

No Dx Tanggal Jam Implementasi Nama/TTD

1 01/10/2021 13.00 Membantu melalukan ROM pasif Sutrisno
DO : Tidak mampu bergerak sendiri

2 01/10/2021 13.00 1. Mengobsevasi tanda-tanda Sutrisno

dekubitus
DO :
 Tidak ada kemerahan
 pada kulit
 Tidak ada lecet
 Kulit lemab
2. Melakukan tindakan massase pada punggung pasien
DO :

 Pasien tampak nyaman saat di massase

4. Menganjurkan keluarga berpartisipasi dalam merubah posisi
setiap 2 jam sekali
DS :
 Keluarga mengatakan mau membantu
DO :
 Keluarga melakukan tindakan merubah posisi setiap 2 jam
 Pasien tampak lemah.
6. Melakukan tindakan mengatur posisi kepala lebih tinggi.
DO :
 Pasien tampak nyaman
7. Mengobsevasi keadan umum pasien
DO :
GCS : E4, VX, M5
3 01/10/2021 13.00 Memonitor status kesadaran pasien Su Sutrisno
DO :
 GCS: E4, VX, M5
 Pasien tampak lemah. Dan tidur terus
 GCS: E4, VX, M5
  Pasien tampak lemah. Dan tidur terus
 Tensi : 138/88 mmhg
 Suhu : 36 derajat Celsius
 Nadi : 64 x/menit
 RR : 20 x/menit .

EVALUASI

Nama Klien : Tn SH No. RM : 3014xx

Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis : CVA Infark

Ruang Rawat : Mutiara Alamat : Jl. Penanjung 22-A

NO Tanggal Jam Evaluasi Nama/TTD

1 29-09-2021 12.00 S: Sutrisno
Keluarga mengatakan pasien belum bisa bangun dari tempat tidur dan
cenderung tidur terus
O:
- Pasien terlihat lemah
dan aktivitas tergantung total.
- Pasien terlihat tidur terus.
A:
- Kekuatan otot sedikit meningkat.
- Pasien dapat sedikit menggerakkan ekstremitasnya.
- Pasien belum dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri

P : Intervensi dilanjutkan
-Observasi k/u pasien
-Bantu melakukan ROM pasif
-Kolaborasi dengan ahli fisiotrapi.
2 29-09-2021 13.00 S : Sutrisno
Keluarga mengatakan
pasien hanya berbaring
di tempat tidur.
O :
- kulit tampak lembab
- tidak ada kemerahan
- tidak ada lecet pada
pinggang
A:
- Kelembapan kulit Baik
 - Turgor kulit elastis
P:
Intervensi di lanjutkan
- obsevasi tanda-tanda dekubitus
- Beri tindakan massase pada punggung.
- Anjurkan keluarga merubah posisi setiap 2 jam
3 29-09-2021 14.00 S :
Tidak terkaji

O :
GCS : E4, VX, M5

A:
- GCS: E4,VX, M5
- ada tanda peningkatan TIK

P:
Intervensi di lanjutkan
-Monitor setatus kesadaran pasien
-Monitor peningkatan TIK
-Atur posisi anatomi
-Pertahankan tirah baring

EVALUASI

Nama Klien : Tn SH No. RM : 3014xx

Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis : CVA Infark

Ruang Rawat : Mutiara Alamat : Jl. Penanjung 22-A

NO Tanggal Jam Evaluasi Nama/TTD

1 30-09-2021 18.00 S: Sutrisno
- Keluarga mengatakan pasien belum bisa
bangun dari tempat tidurdan c e n d e r u n g t i d u r t e r u s
O:
- Pasien terlihat lemah dan aktivitas tergantung total.
- Pasien terlihat tidur terus.
A:
- Kekuatan otot sedikit meningkat.
- Pasien dapat sedikit menggerakkan ekstremitasnya.
- Pasien belum dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri

P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi k/u pasien

-Bantu melakukan ROM pasif

-Kolaborasi dengan ahli fisiotrapi.
2 30-09-2021 18.00 S : Sutrisno
- Keluarga mengatakan pasien hanya berbaring di tempat tidur.
- Pasien tidak dapat dikaji
O :
- kulit tampak lembab
- tidak ada kemerahan
- tidak ada lecet pada
pinggang
A:
 - Kelembapan kulit Baik
- Turgor kulit elastis

P:
Intervensi di lanjutkan
-obsevasi tanda-tanda dekubitus
- Beri tindakan massase pada punggung.
-Anjurkan keluarga merubah posisi setiap 2 jam
3 30-09-2021 18.00 S : Sutrisno
Tidak terkaji
O :
GCS : E4, VX, M5
A:
- GCS: E4,VX, M5
- ada tanda peningkatan TIK
P:
Intervensi di lanjutkan
-Monitor setatus kesadaran pasien
-Monitor peningkatan TIK
-Atur posisi anatomi
-Pertahankan tirah baring

EVALUASI

Nama Klien : Tn SH No. RM : 3014xx

Umur : 49 Tahun Diagnosa Medis : CVA Infark

Ruang Rawat : Mutiara Alamat : Jl. Penanjung 22-A

NO Tanggal Jam Evaluasi Nama/TTD

1 01/10/2021 14.00 S: Sutrisno
Keluarga mengatakan pasien belum bisa bangun dari tempat tidur dan
cenderung tidur terus
O:
- Pasien terlihat lemah
dan aktivitas tergantung total.
- Pasien terlihat tidur terus.
A:
- Pasien belum dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri

P : Intervensi dilanjutkan
-Observasi k/u pasien
-Bantu melakukan ROM pasif
-Kolaborasi dengan ahli fisiotrapi
2 01/10/2021 15.00 S : Sutrisno
- Keluarga mengatakan pasien hanya berbaring di tempat tidur.
- Pasien tidakdapat dikaji
O :
- kulit tampak lembab
- tidak ada kemerahan
- tidak ada lecet pada
pinggang
A:
- Kelembapan kulit Baik
- Turgor kulit elastis
 P:
Intervensi di lanjutkan
-obsevasi tanda-tanda dekubitus
- Beri tindakan massase pada punggung.
-Anjurkan keluarga merubah posisi setiap 2 jam
3 01/10/2021 16.00 S : Sutrisno
Tidak terkaji
O :
GCS : E4, VX, M5
A:
- GCS: E4,VX, M5
- ada tanda peningkatan TIK
P:
Intervensi di lanjutkan
-Monitor setatus kesadaran pasien
-Monitor peningkatan TIK
-Atur posisi anatomi
-Pertahankan tirah baring