UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa : Sutrisno Sudirjo Tanggal Pengkajian : 27 -12-2021
NIM : 1120021032 Jam pengkajian : 09.00
Tempat Praktik : Makkah

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. W
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
No. RM : 30-58-XX
Informan : Ny. A
B. KONDISI KLIEN
Pasien mengatakan merasa gelisah dan tidak bisa tidur. Pasien juga mengatakan takut jika
ada masalah kesehatan di tubuhnya.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?  Ya 
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3. Pengalaman klien
Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya fisik Tidak 0 Th Tidak 0 Th Tidak 0 Th
pernah pernah pernah
Aniaya seksual Tidak 0 Th Tidak 0 Th Tidak 0 Th
pernah pernah pernah
Penolakan Tidak 0 Th Tidak 0 Th Tidak 0 Th
pernah pernah pernah
Kekerasan dalam rumah tangga Tidak 0 Th Tidak 0 Th Tidak 0 Th
pernah pernah pernah
Tindakan kriminal Tidak 0 Th Tidak 0 Th Tidak 0 Th
pernah pernah pernah
Jelaskan nomor 1, 2, 3 :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa dan pengobatan yang
berkaitan dengan kejiwaan dimasa lalunya.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?  Ya 
 Tidak
Hubungan dengan keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada riwayat pengobatan
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan tidak bisa tidur. Pasien juga mengatakan saat bangun tidur tidak
terasa segar.
Masalah keperawatan :
Gangguan pola tidur
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. anda-tanda vital
TD = 150/110 mmHg N = 88x/m S = 37,3oC RR = 20x/m
2. Antopometri
TB = 165cm BB = 75kg IMT = 27,5
3. Keluhan fisik 
:  Ya  Tidak
Jelaskan :
Pasien mengatakan saat bangun tidur tidak terasa segar karena sering terbangun dan
merasakan sakit di kepalanya
Masalah keperawatan :
Intoleransi aktivitas
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2.

66th

Keterangan Symbol:
: Laki-laki (Meninggal Dunia) : Pasien

: Perempuan (Meninggal Dunia)

: Laki-laki (Hidup) : Garis keturunan

: Perempuan (Hidup)
Jelaskan :
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, pasien tinggal dengan istri. Pasien
memiliki anak dan tinggal serumah.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
 3. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan suka dengan semua anggota tubuhnya, penampilan bersih dan
rapi. Untuk mengganti baju pasien dibantu oleh keluarga atau istrinya karena ada
kelamahan gerak.
b. Identitas
Pasien dapat memberitahu dan menyebutkan biodata singkatnya seperti nama,
usia, alamat, dan tanggal lahir.
c. Peran
Pasien mengatakan sdh tidak bekerja lagi karena sdh pension.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang karena tidak nyaman
berada dirumah sakit.
e. Harga diri
Pasien mengatakan merasa kurang berguna karena sakit. Pasien mengatakan
merasa merepotkan keluarganya karena sakitnya.
Masalah keperawatan :
Harga diri rendah : situasional
Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti menurutnya adalah keluarganya terutama
istrinya karena karena yang merawat selama ini.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan tidak begitu aktif dalam kegiatan di masyarakat hanya
beberapa kali ikut andil dalam acara tertentu di lingkungan rumahnya. Namun
pasien mengatakan merasa cukup aktif berkegiatan di masjid dekat rumahnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien nampak tidak ada masalah dalam berhubungan atau berinteraksi dengan
orang lain.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan selalu taat dalam beribadah di masjid dan dirumah
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan taat beribadah dimasjid
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan

 Rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
 Pasien dapat menggunakan pakaian dengan benar dan dapat merawat diri secara
mandiri.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis   Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Selama wawancara pasien berbicara lambat, nampak sedikit lemas karena menahan
rasa sakit pada kepalanya dan kelihatan agak menahan sakitnya.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas motorik

 Lesu  Tegang Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasing  Tremor  Kompulsif
Selama wawancara pasien berbicara lambat, nampak sedikit lemas karena menahan
rasa sakit kepalanya
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaan
Sedih 
 Ketakutan  Putus asa  Khawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan :
Pasien mengatan merasa takut karena penyakit yang dirasakan saat ini dan ada
kekawatiran kalua nanti penyakitnya kambuh lagi atau terjadi serangan yang kedua.
Masalah keperawatan :
Ansietas
5. Afek

 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan :
Selama wawancara berlangsung pasien nampak datar tidak begitu aktif dalam
berkomunikasi dan menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan :
Selama wawancara berlangsung pasien nampak datar tidak begitu aktif dalam
berkomunikasi dan menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi halusinasi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Pembauan
 Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar atau melihat hal yang tidak dilihat oleh
keluarganya. Indra pengecapan, pembauan, dan perabaan dirasa masih baik tidak ada
tanda gejala presepsi halusinasi
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses pikir
 Sirkumtansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Pasien tidak nampak tanda gejala gangguan proses pikir
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokodria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siap pikir  Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien tidak nampak tanda gejala gangguan isi pikir dan waham
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan :
Tingkat kesadaran pasien baik, tidak ada disorientasi waktu, tempat, dan orang.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat
 Gangguan daya ingat jangka pendek  Konfabulasi
Jelaskan :
Tidak ada gangguan memori
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
 Jelaskan :
Pasien dapat berhitung 1-10 dengan benar dan mampu menjawab pertanyaan yang
berulang secara konsisten secara berulang
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan :
Tidak nampak gangguan kemampuan penilaian dalam diri pasien
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Pasien mengatakan tahu bahwa susah tidur karena penyakit yang dirasakannya dan
tidur hanya kurang lebih 4 jam semalam.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
G. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Makanan  :  Ya  Tidak
Pakaian  :  Ya  Tidak
Transportasi  :  Ya  Tidak
Keamanan  :  Ya  Tidak
Uang  :  Ya  Tidak
Tempat tinggal  :  Ya  Tidak

Perawatan kesehatan :  Ya  Tidak
Jelaskan :
Pasien mampu memenuhi dan menyediakan kebutuhan pribadinya secara mandiri
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Aktivitas hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Mandi  :  Bantuan minimal  Bantuan total

Eliminasi uri/alvi :  Bantuan minimal  Bantuan total
Kebersihan  :  Bantuan minimal  Bantuan total
Ganti pakaian  :  Bantuan minimal  Bantuan total
Makan  :  Bantuan minimal  Bantuan total
Jelaskan :
Dalam perawatan diri pasien mengatakan dibantu oleh keluarga seperti mandi,
eliminasi, kebersihan, mengganti pakaian karena kepalanya masih merasakan
sakit atau pusing.
 Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi
Apakah puas dengan pola makan?  Ya   Tidak
Apakah memisahkan diri saat makan?  Ya   Tidak
Jika ya, jelaskan :
Pasien mengatakan cukup puas dengan pola makannya hanya saja kurang berselera
karena rasa sakit yang dirasakan.
Frekuensi makan / hari :
Pasien mengatakan sehari makan 2 kali kurang dari 1/2 porsi
Frekuensi kudapan/hari : Pasien mengatakan hanya mengonsumsi kudapan yang
diberikan oleh rumah sakit saja
Nafsu makan 
 Meningkat  Menurun  Berlebih  Sedikit-sedikit
BB tertinggi = Tidak terkaji
BB terendah = Tidak terkaji
Diet khusus :
Jelaskan :
Nasi Tim Rendah Lemak dan rendah garam
Masalah keperawatan :
Defisit Nutrisi
c. Istirahat tidur
Apakah ada masalah?   Ya  Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur?  Ya   Tidak
Apakah kebiasaan tidur siang?   Ya  Tidak
Apa yang menolong untuk tidur?   Ya  Tidak
Waktu tidur malam : ± 4-5 jam
Waktu bangun : ± 5-6 jam
 Sulit untuk tidur   Terbangun saat tidur
 Bangun terlalu pagi   Gelisah saat tidur
 Semnabolisme  Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Pasien mengatakan sulit tidur dan mudah terbangun saat tidur karena merasakan
sakit atau pusing.
Masalah keperawatan :
Gangguan pola tidur
3. Kemampuan klien
Mengantisipasi kebutuhan sendiri  Ya  Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri  Ya  Tidak
Mengatur penggunaan obat  Ya  Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)  Ya  Tidak
Jelaskan :
Pasien mengatakan mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri baik penggunaan
obat dan juga pemeriksaan kesehatan
 Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem pendukung klien

Keluarga :  Ya  Tidak
Teman sejawat :  Ya  Tidak
Kelompok sosial :  Ya  Tidak
Profesional/terapis :  Ya  Tidak
Jelaskan :
Tidak ada masalah pada sistem pendukung klien baik meliputi dukungan keluarga,
teman sejawat, kelompok sosial, maupun terapis dalam pemenuhan kesehatan.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. Apakah klien menikmati saat bekerja atau melakukan hobi?   Ya  Tidak
Jelaskan :
Pasien menikmati pekerjaan dan hobinya baik sebelum berada di rumah sakit maupun
saat di rumah sakit
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya, .............................................  Lainnya, .............................................
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
I. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan dukungan kelompok seperti keluarga dan
orang terdekatnya. Pasien mengatakan selalu diberikan dukungan selama sakit baik
langsung maupun melalui telephone.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan lingkungan baik dirumah maupun
saat dirumah sakit
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikan. Pasien mengatakan lulusan
SMA/Sederajat
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaannya. Tn W mengatakan sudah
tidak bekerja karena sdh pensiun
Masalah dengan perumahan, spesifik
 Pasien mengatakan tinggal berdua bersama suami dan 1 anaknya yang belum bekerja
Masalah dengan ekonomi, spesifik
Pasien mengatakan tidak ada masalah ekonomi seperti berhutang. Kebutuhan hidupnya
terpenuhi bersumber dari uang pensiunan dan diberi sama anak tertuanya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Pasien nampak tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan. Pasien mengikuti apa
yang dianjurkan oleh petugas pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, spesifik
Tidak nampak masalah lainnya.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
 Penyakit jiwa   Sistem pendukung
 Faktor presipitasi   Penyakit fisik

 Koping  Obat-obatan
 Lainnya, ................................................................................................................
Masalah keperawatan :
Kurang informasi tentang kesehatan.
K. DATA LAIN-LAIN
 DL, DT, OT, BUN, KREATIN
L. ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : F41.9 – Axiety Disorder
Terapi medis :
 Santagesic injeksi IV 3 x 1 grm
 Alprazolam 0,5mg 0-0-1
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan pola tidur
 Intoleransi aktivitas
 Ansietas
 Kurang informasi tentang kesehatan.
M. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ansietas

Mahasiswa

Sutrisno Sudrijo
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. W Ruangan : Mutiara

Umur : 66 Tahun No. Register : 30-38-XX

Tgl. Data Fokus Etiologi Masalah TTD

27-12- DS :
2021
1. Pasien mengatakan Gangguan Pola Tidur Ansietas Sutrisno
susah tidur karena
kepala terasa sakit
dan pusing. Ansietas
2. Pasien mengatakan
takut jika
kesehatannya Intoleransi Aktivitas
terganggu dan akan Nyeri Akut
kambuh lagi kalua
nanti sdh pulang dari
rumah sakit Kurang Informasi Tentang
DO : Kesehatan
1. Pasien nampak
gelisah serta kelihatan
menahan pusing. Ancaman terhadap
2. Pasien nampak tidak integritas diri
berdaya dan lemah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. W Ruangan : Mutiara

Umur : 66 Tahun No. Register : 30-58-XX

Tgl. Dx Kep Implementasi Evaluasi TTD

27-12- Ansietas SP 1 : S:
2021 Membina - Pasien memperkenalkan namanya Tris
Hubungan dan identitas singkat kepada perawat
Saling Percaya - Pasien mau diajak berinteraksi dan
kooperatif selama wawancara
- Pasien mengungkapkan dan
menjawab pertanyaan yang diberikan
oleh perawat
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien terbuka dan mau mejawab
pertanyaan perawat
- Pasien menunjukan ekspresi takut
dan cemas karena penyakitnya
A:
- BHSP dengan pasien tercapai
P:
Intervensi yang dilanjutkan :
- Membantu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala asietas
- Lakukan kontrak waktu untuk
pertemuan berikutnya
SP 2 : S:
Pasien mampu - Pasien mau diajak berinteraksi dan
mengidentifikasi kooperatif selama wawancara
dan - Pasien mengungkapkan dan
mengungkapkan menjawab pertanyaan yang diberikan
gejala ansietas oleh perawat
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien terbuka dan mau mejawab
pertanyaan perawat
- Pasien menunjukan ekspresi takut
dan cemas karena penyakitnya
A:
- Pasien mempu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala asietas
 P:
Intervensi yang dilanjutkan :
- Membantu mengurangi level ansietas
- Lakukan kontrak waktu untuk
pertemuan berikutnya
SP 3 : S:
Pasien mampu - Pasien memperkenalkan namanya
mengurangi dan identitas singkat kepada perawat
level ansietas - Pasien mau diajak berinteraksi dan
kooperatif selama wawancara
- Pasien mengungkapkan dan
menjawab pertanyaan yang diberikan
oleh perawat
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien terbuka dan mau mejawab
pertanyaan perawat
- Pasien menunjukan ekspresi takut
dan cemas karena penyakitnya
A:
- Pasien mampu mengurangi level
ansietas
P:
Intervensi yang dilanjutkan :
- Membantu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala asietas
- Lakukan kontrak waktu untuk
pertemuan berikutnya
SP 4 : S:
Pasien dapat - Pasien memperkenalkan namanya
menggunakan dan identitas singkat kepada perawat
mekanisme - Pasien mau diajak berinteraksi dan
koping yang kooperatif selama wawancara
adaptif - Pasien mengungkapkan dan
menjawab pertanyaan yang diberikan
oleh perawat
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien terbuka dan mau mejawab
pertanyaan perawat
- Pasien menunjukan ekspresi takut
dan cemas karena penyakitnya
A:
- Koping adaptif pasien tercapai
P:
 Intervensi yang dilanjutkan :
- Membantu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala asietas
- Lakukan kontrak waktu untuk
pertemuan berikutnya
SP 5 : S:
Pasien mampu - Pasien memperkenalkan namanya
memperagakan dan identitas singkat kepada perawat
dan - Pasien mau diajak berinteraksi dan
menggunakan kooperatif selama wawancara
teknik relaksasi - Pasien mengungkapkan dan
untuk mengatasi menjawab pertanyaan yang diberikan
ansietasnya oleh perawat
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien terbuka dan mau mejawab
pertanyaan perawat
- Pasien menunjukan ekspresi takut
dan cemas karena penyakitnya
A:
- Pasien dapat memperagakan dan
menggunakan teknik relaksasi
tercapai
P:
Intervensi yang dilanjutkan :
- Membantu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala asietas
- Lakukan kontrak waktu untuk
pertemuan berikutnya
SP 6 : S:
Meningkatkan - Pasien memperkenalkan namanya
pengetahuan dan dan identitas singkat kepada perawat
kesiapan - Pasien mau diajak berinteraksi dan
keluarga dalam kooperatif selama wawancara
merawat pasien - Pasien mengungkapkan dan
dengan menjawab pertanyaan yang diberikan
gangguan oleh perawat
ansietas O:
- Pasien kooperatif
- Pasien terbuka dan mau mejawab
pertanyaan perawat
- Pasien menunjukan ekspresi takut
dan cemas karena penyakitnya
A:
- Kesiapan keluarga dalam merawat
 pasien dengan ganguan ansietas
tercapai
P:
Intervensi yang dilanjutkan :
- Membantu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala asietas
- Lakukan kontrak waktu untuk
pertemuan berikutnya

POHON MASALAH

Nama Pasien : Tn, W Ruangan : Mutiara

Umur : 66 Tahun No. Register : 30-58-XX

Gangguan Pola tidur Effect

Core
Ansietas
Problem
 Kurang Informasi
Penyebab
Tentang Kesehatan

Ancaman terhadap Faktor

integritas diri Presipitasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. W Ruangan : Mutiara

Umur : 66 Tahun No. Register : 30-58-XX

No. Daftar Diagnosa Keperawatan

1 Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang kesehatan yang
bermasalah ditandai dengan gelisah, tidak berdaya, susah tidur.