LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : STROKE NON

HEMORAGIK

DISUSUN OLEH :
DIAN MUSPITA SARI
NIM : 891221015

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PONTIANAK
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KMB

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : STROKE NON HEMORAGIK

Sukadana, 29 Oktober 2022

Mengetahui
Pembimbing Akademik Mahasiswa

Ns. FAUZAN ALFIKRI, M.Kep DIAN MUSPITA SARI

NIM. 891221015
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

A. Pengertian
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan 
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
B. Klasifikasi
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin,
2008)
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi
dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebra
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
 Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-
cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya
keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24
jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.
C. Etiologi
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk
pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi
klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui
mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat
dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
 sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. Tanda Gejala
Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
 5.  Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.  Gangguan persepsi
9.  Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
E. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
F. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang 
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan
lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
 berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh 
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan
pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan
perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar
serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di
daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60
cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan
lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc
diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di
pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
G. Pathway
 Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan Tekanan
Trombus/ Emboli
Sistemik
di cerebal

Aneurisme
Suplai darah ke jaringan
cerebal tidak adekuat
Perdarahan
Arakhnoid/Ventrikel

Vasospasme Perfusi jaringan

Hematoma Cerebal
arteri cerebal cerebal tidak
PTIK/ Herniasi cerebal efektif
Iskemik infark
Penurunan Penekanan
kesadaran saluran Deficit neurologi
pernafasan
Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola Nafas Tidak Hemiparese/ hemiplegi Hemiparese/hemiplegi

Efektif kiri kanan
Area grocca

Kerusakan fungsi
N.VII Deficit Resiko Hambatan
perawatan diri kerusakan mobilitas fisik
integritas kulit
Gangguan Resiko trauma
komunikasi
verbal Resiko aspirasi

Resiko jatuh

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
 Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan besar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur
turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
I. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lender yang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
 5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis
atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
J. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
 4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
K. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran.
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC)
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
b.d aliran darah ke otak terhambat. x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar
dengan kriteria hasil:
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan
a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi memproses informasi membuat
keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
Intervensi (NIC)
1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Catat respon pasien terhadap stimuli
3. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
4. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
5. Monitor intake dan output cairan
6. Restrain pasien jika perlu
7. Monitor suhu dan angka WBC
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
9. Posisikan pasien pada posisi semifowler
10. Minimalkan stimuli dari lingkungan
2 Kerusakan komunikasi verbal b.d Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  1. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
penurunan sirkulasi ke otak 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
1. dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
2. dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui
gambar
3. dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal 6
maupun nonverbal
3 Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
makan, toileting b.d kerusakan 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi,
neurovaskuler dengan kriteria hasil:
1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
neurovaskuler 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria hasil :
2. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
3. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
4. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

5 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi sesuai dengan kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan dan cegah terhadap cedera
kekuatan dan kemampuan berpindah 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk teknik ambulasi
mobilisasi (walker) 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan thrust bila perlu
kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1. Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada buatan
suara nafas tambahan 4. Pasang mayo bila perlu
2. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mudah, tidak ada pursed lips). 8. Lakukan suction pada mayo
3. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak 9. Berikan bronkodilator bila perlu
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan 10. Berikan pelembab udara
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal 11. Kassa basah NaCl Lembab
4. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan 12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
darah, nadi, pernafasan keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

6 Resiko kerusakan integritas kulit b.d
immobilisasi fisik
7 Resiko Aspirasi berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
8 Resiko Injury berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan  longgar
mengontrol resiko dengan kriteria hasil : 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
3. Perfusi jaringan baik 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang tertekan
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kelembaban kulit dan perawatan alami 8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 1. Aspiration precaution
24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien 2. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
dengan kriteria hasil : kemampuan menelan
1. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, 3. Monitor status paru
frekuensi pernafasan normal 4. Pelihara jalan nafas
2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi 5. Lakukan suction jika diperlukan
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygien 6. Cek nasogastrik sebelum makan
3. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa 7. Hindari makan kalau residu masih banyak
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal 8. Potong makanan kecil kecil
9. Haluskan obat sebelumpemberian
10. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
dengan kriteria hasil:
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
3. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
4. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
6. Mampu mengenali perubahan status kesehatan
kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, D. C. (2000). Keperawatan medikal bedah: buku saku untuk Brunner dan Suddarth.
Jakarta: EGC.
Handayani, W., Andi, S. H. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan siste
hematologi. Jakarta: Salemba Medika.
Price, S. A., Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC.
Rokim, K. F., Eka, Y., Firdaus, W. (2014). Hubungan usia dan status nutrisi terhadap kejadian anemia
pada pasien kanker kolorektal. (Karya Tulis Ilmiah). Malang: Universitas Diponegoro.
Smeltzer, S. C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddart. Jakarta: EGC.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A S DENGAN STROKE
NON HEMORAGIK DI RUANG WIJAYA KUSUMA I RAWAT
INAP RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1

DISUSUN OLEH :
DIAN MUSPITA SARI
NIM : 891221015

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PONTIANAK
2022
Nama Mahasiswa : Dian Muspita Sari
NIM : 891221015
Tempat Praktik : Ruang Rawat Inap RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I
Tanggal : 24 Oktober 2022

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Sukadana, 1-7-1958
Golongan Darah :A
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun Payak Itam
Diagnosa Medik :
1) Stroke Non Hemoragik
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 34 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Hubungan dengan pasien : Anak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Payak Itam
2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama
Pasien diantar ke IGD RSUD SMJ 1 dengan anggota gerak kiri lemah, tangan dan kaki
susah digerakkan, pasien mengatakan tidak bisa berjalan sendiri, pasien pakai alat
tongkat dan kursi roda dan pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas pasien dibantu
keluarga.
2) Faktor pencetus
Pasien mengatakan awalnya belum mengetahui penyakit apa yang dideritanya dan apa
yang harus dilakukan dalam menangani penyakitnya tersebut.
3) Lamanya keluhan
Klien mengatakan 1 bulan anggota badan sebelah kiri tidak bisa digerakkan.
4) Timbulnya keluhan
Keluhan muncul secara tiba-tiba.
 b. Status kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pasien
mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan. Pasien mengatakan tidak alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan.
c. Pernah rawat
Ini pertama kalinya dirawat dirumah sakit.
3. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan ingin segera sumbuh dan sehat, pasien tinggal bersama istrinya,
rumah yang ditempati saat ini adalah rumah sendiri. Hubungan keluarga selalu
harmonis, hubungan pasien dengan tetangga sekitar pasien baik, pasien sering mengikuti
kegiatan masyarakat disekitarnya
2) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien menyadari dirinya mengalami hipertensi namun pengetahuannya tentang sakit
strokenya tersebut masih kurang.
3) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Pasien tidak pernah memantangi dalam makan. Pasien tidak pernah membeli obat
warung. Saat pasien sakit pasien pergi berobat ke dokter praktek swasta yang terdekat
dengan rumahnya. Pasien sudah divaksin covid sebanyak 2 kali.
b. Penghasilan
Pasien bekerja sebagai petani.
c. Nutrisi, cairan dan metabolik
1) Gejala
Sebelum sakit, pasien mengatakan selera makan baik, makan klien dengan teratur 3 kali
dalam sehari dengan porsi makan dihabiskan. Menu makan nasi, sayur, telur, daging,
dan ikan. Pasien mengatakan menyukai semua makanan. Setelah sakit, Pasien
mengatakan selera makan sedikit berkurang, pasien makan dengan teratur 3 kali dalam
sehari, porsi makan dihabiskan dengan menu makan bubur, sayur dan daging.
2) Tanda
Suhu tubuh pasien 36,8oC. Berat badan pasien sekarang 57 kg, dengan tinggi 162 cm.
Turgor kulit baik. Tidak ada edema maupun ascites. Kondisi mulut baik, mukosa pucat
kering.
d. Pernafasan, aktivitas dan pelatihan pernafasan
1) Gejala
Pasien tidak ada keluhan sesak nafas
2) Tanda
Frekuensi nafas pasien 20 x / menit, gerak kedua dinding dada simetris, tidak tampak
adanya penggunaan obat bantu pernafasan.
e. Aktivitas
1) Gejala
 Sebelum sakit, pasien mengatakan kegiatan sehari-hari bekerja sebagai Petani, pasien
beraktivitas bermain bersama cucunya di rumah. Pasien mengatakan selama sakit tidak
melakukan aktivitas apapun, pasien hanya di tempat tidur saja
2) Tanda
Kekuatan tonus otot :
2 4
2 4
Sinistra Dextra
f. Istirahat
1) Gejala
Sebelum sakit pasien mengatakan jam tidur siang 12.00-13.00 Wib, pada malam hari
22.00-05.00 wib, satu hari pasien tidur 7 jam/hari, pola tidur pasien teratur, kebiasaan
pasien sebelum tidur adalah berdoa, pasien tidak mengalami kesulitan tidur. Selama
sakit, pasien mengatakan pola tidurnya seperti biasa.
2) Tanda
Pasien tidak tampak mengantuk.
g. Sirkulasi
1) Gejala
Pasien ada riwayat hipertensi, tidak ada edema.
2) Tanda
Tekanan darah pasien 160/90 mmHg, conjungtiva baik, bibir tampak pucat kering, arteri
carotis kuat, nadi 95 x/menit, capillary refill time 2 detik. Ukuran jantung, batas jantung
kanan atas ICS 2 parasternalis dextra, kanan bawah ICS 4 parasternal dextra, batas kiri
ICS 2 parasternal sinistra, dan batas kiri bawah ICS 4 intra clavicula. Suara jantung S1
( aorta dan pulmonal ) lup dan S2 (mitral dan tikuspid) dup.
h. Eliminasi
1) Gejala
Sebelum sakit, pasien mengatakan buang air besar lancar setiap hari, pasien buang air
besar 2 kali dalam sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning, tidak mengalami
kesulitan dalam buang air besar. Pasien mengatakan lancar buang air kecil dalam sehari,
dalam sehari pasien buang air kecil 4-5 kali (200 cc) berwarna kuning jernih, pasien
mengatakan tidak mengalami kesulitan buang air kecil. Selama sakit pasien mengatakan
buang air besar lancar dalam sehari, pasien buang air besar 2 kali dalam sehari dengan
konsistensi padat berwarna kuning, tidak mengalami kesulitan dalam buang air besar.
2) Tanda
Abdomen supel, tidak ada distensi maupun kembung, bising usus 15x/menit. Pasien
terpasang kateter urine. Urine output 500 ml.
i. Neurosensori dan kognitif
1) Gejala
Klien tidak mempunyai keluhan pendengaran dan penglihatan, kemampuan mengingat
baik.
2) Tanda
 Kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS : 15, E = 4 M=6 V=5. Pasien tidak
mengalami disorientasi ruang, tempat dan waktu.
j. Keamanan
1) Gejala
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan. Pasien tidak memiliki
Riwayat kejang.
2) Tanda
Suhu tubuh pasien 36,8oC.
k. Seksual dan reproduksi
Pasien tidak mempunyai masalah pada alat reproduksinya.
l. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
Sebelum sakit pasien mengatakan posisi pasien sebelum dirawat adalah sebagai seorang
suami. Saat dirawat pasien mengatakan tidak merasa rendah diri atas kondisi yang
dialaminya. Saat ini harapan pasien setelah dirawat adalah dapat bertemu dan bermain
bersama cucunya. Sebelum sakit pasien mengatakan keputusannya diambil sendiri, apabila
ada masalah pasien mencari pertolongan orang lain. Saat dirawat keputusan pasien dibantu
oleh anaknya.
m. Interaksi sosial
Jika ada masalah pasien dibantu oleh keluarganya. Menurut pasien agar pasien merasa
nyaman perawat mendengarkan apa yang diceritakan pasien.
n. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
Pasien mengatakan beragama islam, klien taat dalam melakukan ibadah. Saat dirawat
pasien kesulitan dalam melakukan ibadahnya. Pasien mengatakan tidak ada keyakinan yang
bertentangan dengan pengobatannya saat ini.
4. Data Penunjang
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Lk : 13,0 -16,0
Hemoglobin (Hb) 0 13.3 gr/dL
g/dL
Hematokrit (Ht/Hct) 0 44.0 % Lk : 33 - 50 %
Lk : 4,0 - 5,5 x
Eritrosit (RBC) 0 5.4 x 106/uL
106/uL
4,0 - 10,0 x
Leukosit (WBC) 0 15.4 x 103/uL H
103/uL
150 - 400 x
Trombosit (PLT) 0 575 x 103/uL H
103/uL
MCV/HER 0 81.3 fL 80,0 - 100 fL
MCH/KHER 0 24.6 pg 27 - 34 pg L
MCHC/VER 0 30.2 g/dL 32,0 - 36,0 g/dL L
LAB-01-003 Hitung Jenis
Leukosit 25,000
Limfosit 0 6.2 % 20,5 - 51,1 % L
Monosit 0 11.9 % 1,7 - 9,3 % H

Granula 0 81.9 % 42,2 - 75,2 % H

 b. Radiologi
Kesan : tidak tampak infiltrat
c. EKG
Gambaran gelombang sinus rythme
d. Obat-obatan
Citicolin 500 mg
Piracetam 3 g
Ranitidine 25 mg
IVFD RL 20 tpm makro
e. Diit
Nasi tim dari rumah sakit

5. Analisis Data
Data Fokus
Masalah(P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
S: Gangguan mobilitas Gangguan
- Pasien mengatakan tidak dapat fisik neuromuskular.
menggerakan anggota tubuhnya diarea
tangan kiri dan kaki kiri.
O:
- Tampak ekstremitas atas, tangan kiri
terdapat kelemahan otot tidak dapat
digerakan, dan tangan kanan masih
dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat
bergerak dan kaki kanan dapat
digerakan.
- Kekuatan tonus otot :
2 4
2 4
Sinistra Dextra
-
S: Defisit pengetahuan Kurang terpapar
- Pasien mengatakan kurang mengerti informasi.
tentang penyakit stroke.
O:
- Pasien tidak bisa menjelaskan tentang
penyakitnya ketika disuruh
menjelaskan.
S: Resiko perfusi Penurunan sirkulasi
- Pasien mengatakan tidak terasa serebral tidak efektif darah ke otak
pusing, tidak adanya mual muntah.
pasien mengatakan pasien tidak dapat
menggerakan anggota tubuh diarea
tangan kiri dan kaki kiri
O:
- Pasien memiliki kesadaran compos
mentis berbicara dengan jelas.
- Tekanan darah 160 / 90 mmHg
- Nadi 95 x/m
B. PATHWAY KEPERAWATAN

Stroke Non
Hemoragik

Trombus/ Emboli
di cerebal

Suplai darah ke jaringan

cerebal tidak adekuat

Perfusi jaringan
cerebal tidak
efektif

Hemisfer kiri

Hemiparese/hemiplegi
kanan

Deficit Resiko Gangguan

perawatan diri kerusakan mobilitas fisik
integritas kulit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
2. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi
3. Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak
D. PERENCANAAN
Tgl/Jam Dx Tujuan dan kriteria hasil Rencana Intervensi Rasional
24-10- Dx Setelah dilakukan tindakan Observasi -
2022 1 keperawatan 3x24 1. Identifikasi adanya nyeri atau
08.00 WIB diharapkan, pasien mampu keluhan fisik lainnya.
melaksanakan aktivitas fisik 2. Monitor frekuensi jantung dan
sesuai dengan tekanan darah sebelum memulai
kemampuannya. mobilisasi
Kriteria hasil 3. Monitor kondisi umum selama
1. Pergerakan ekstremitas mobilisasi
kekuatan otot rentang Terapeutik
gerak (ROM) meningkat. 1. Fasilitasi melakukan pergerakan
2. Klien tidak mengeluhkan ROM (Range of motion
nyeri. 2. Libatkan keluarga untuk
3. Cemas klien menurun membantu pasien dalam
4. Tidak adanya kaku sendi meningkatan pergerakan
3. .Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
4. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dilakukan (mis,duduk
ditempat tidur, duduk disisi
ditempat tidur,pindah dari
tempat tidur kekursi
24-10- Dx Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan (siki) -
2022 2 keperawatan 3x24 Observasi
08.00 WIB diharapkan untuk 1. Indentifikasi kesiapan dan
mengetahui tingkat kemampuan menerima
kemampuan klien informasi
Kriteria hasil 2. Identifikasi factor factor yang
1. Ekspektasi tingkat dapat meningkatkan dan
pengetahuan meningkat. menurunkan motivasi perilaku
hidup dan sehat
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
1. Ajarkan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
24-10- Dx Setelah dilakukan tindakan Manajeman peningkatan tekanan
2022 3 keperawatan 3x24 jam intrakanial (siki)
08.00 WIB diharapkan perfusi jaringan Observasi
serebral kembali normal 1. Monitor tanda dan gejala
Kriteria hasil peningkatan TIK.
1. Dapat mempertahankan 2. Monitor tekanan darah
tingkat kesadaran, fungsi 3. Monitor tingkat kesadaran
kognitif dan motorik 4. Monitor status pernapasan
atau sensorik membaik. 5. Minimalkan stimulus dengan
2. Menunjukan tanda-tanda menyediakan lingkungan yang
vital yang stabil mis, tenang
tekanan darah 120/80 Terapeutik
mmhg 1. Berikan posisi semi fowler
2. Tidak kekambuhan Pertahankan suhu tubuh normal
defisit (sensori,bahasa, 2. Kolaborasi pemberian terapi
intelektual dan emosi). obat

E. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Ttd
Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien
Dx
1 24-10- - Memonitor frekuensi - Respon TD:156 /88mmHg
2022 jantung dan tekanan darah - Respon : pasien tampak tak
sebelum memulai dapat duduk sendiri dan harus
10.00 wib mobilisasi. dibantu dan dipegangi saat
- Mengajarkan mobilisasi duduk, pasien mengatakan
sederhana yang harus tidak dapat miring kanan dan
dilakukan misalnya duduk kiri saat berbaring
dari tempat tidur, saat - Respon : keluarga pasien
berbaring dapat miring mengerti maksud dan tujuan
kanan dan miring kiri mobilisasi yang digunakan
- Menjelaskan tujuan dan - Respon : pasien tampak tidak
prosedur mobilisasi dapat menggerakan kaki
dengan metode ceramah. sebelah kiri tonus dan pada
11.00 wib - Menfasilitasi melakukan sebelah kanan masih dapat
pergerakan yang bergerak.
dilakukan pasien
2 24-10- - Mengidentifikasi kesiapan - Respon: Keluarga klien siap dan
2022 dan kemampuan mampu menerima informasi
menerima informasi. yang didapat kan.
10.00 wib - Menyediakan materi dan - Respon: Keluarga
media Penkes klien - Respon : Keluarga klien
11.00 wib melihat media yang telah berpartisipasi.
diberikan. - Respon: Keluarga klien
- Menjadwalkan pendidikan bertanya.
kesehatan sesuai
kesepakatan.
- Memberikan kesempatan
untuk bertanya.
3 24-10- - Mengidentifikasi pola - Pasien mengatakan tidur yang
2022 aktivitas dan tidur nyaman
- Memodifikasi lingkungan - Pasien tampak menerapkan pola
10.00 wib - Menetapkan jadwal tidur tidur yang rutin
rutin - Pasien tampak mengerti setelah
11.00 wib - Menjelaskan pentingnya dijelaskan pentingnya tidur yang
tidur cukup selama sakit cukup selama sakit
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
11.15 wi
b

1 25-10- - Memonitor frekuensi - Respon TD:150 / 85mmHg

2022 jantung dan tekanan darah - Respon : pasien tampak tak
sebelum memulai dapat duduk sendiri dan harus
15.00 wib mobilisasi. dibantu dan dipegangi saat
- Mengajarkan mobilisasi duduk, pasien mengatakan tidak
sederhana yang harus dapat miring kanan dan kiri saat
dilakukan misalnya duduk berbaring.
dari tempat tidur, saat - Respon : keluarga pasien
berbaring dapat miring mengerti maksud dan tujuan
kanan dan miring kiri mobilisasi yang digunakan
- Menjelaskan tujuan dan - Respon : pasien tampak tidak
prosedur mobilasi dengan dapat menggerakan kaki sebelah
metode ceramah. kiri tonus dan pada sebelah
16.00 wib - Menfasilitasi melakukan kanan masih dapat bergerak.
pergerakan yang
dilakukan klien
3 25-10- - Memonitor tanda dan - TD 120/70 mmHg, Nadi 89
2022 gejala peningkatan TIK x/menit, Respirasi 20 x/menit
dengan cara dilakukannya Suhu 36.0ºC
15.00 wib pengkajian pada pasien - Tidak terdapat edema
dan dilakukannya - Respon : pasien mengatakan
pengukuran tanda-tanda tidak merasa sakit kepala atau
16.0 ib vital. pun mual.
- Memberikan posisi semi - Respon : pasien mengatakan
fowler pada saat pasien nyaman karena dengan posisi
berbaring dengan seperti ini. Pasien tampak
menggunakan 1 bantal menggunakan bantal
besar. - Respon: pasien menerima
- Berkolaborasi pemberian pemberian obat
obat citicolin melalui - Respon : pasien mengatakan
injeksi nyaman tidak ada kebisingan
- Meminimalkan stimulus yang mengganggu
dengan menyediakan pendengarannya
lingkungan yang tenang
pada daerah sekitar
pasien.
1 26-10- - Memonitor frekuensi - Respon TD:142 /80mmHg
2022 jantung dan tekanan darah - Respon : pasien tampak tak
sebelum memulai dapat duduk sendiri dan harus
10.00 wib mobilisasi. dibantu dan dipegangi saat
- Mengajarkan mobilisasi duduk, pasien mengatakan tidak
 sederhana yang harus
dilakukan misalnya duduk
dari tempat tidur, saat
berbaring dapat miring
kanan dan miring kiri.
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilasi dengan
metode ceramah.
11.00 wib - Menfasilitasi melakukan
pergerakan yang
dilakukan klien
3 26-10- - Memonitor tanda dan
2022 gejala peningkatan TIK
dengan cara dilakukannya
10.00 wib pengkajian pada klien dan
dilakukannya pengukuran
11.00 wib tanda-tanda vital.
- Memberikan posisi semi
fowler pada saat klien
berbaring dengan
11.16 wi menggunakan 1 bantal
b besar.
- Berkolaborasi pemberian
obat citicolin melalui
injeksi
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
pada daerah sekitar klien..
dapat miring kanan dan kiri saat
berbaring
- Respon : keluarga pasien
mengerti maksud dan tujuan
mobilisasi yang digunakan
- Respon : pasien tampak tidak
dapat menggerakan kaki sebelah
kiri tonus dan pada sebelah
kanan masih dapat bergerak.
- Respon : pasien mengatakan
tidak merasa sakit kepala atau
pun mual, pasien tampak tidak
gelisah. TD:142 /80 mmHg,
Nadi 77,, suhu 36,5 C
- Respon : pasien mengatakan
nyaman karena dengan posisi
seperti ini. Pasien posisi semi
fowler
- Respon: Pasien menerima
pemberian obat
- Respon : Pasien mengatakan
nyaman tidak ada kebisingan
yang mengganggu
pendengarannya

F. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

No Tanda
Tgl/Jam Respon Perkembangan (SOAP)
Dx Tangan
1 24-10-2022 - Data subjektif : keluarga pasien mengatakan tidak
13.40 wib dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan
kiri dan kaki kiri.
- Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri
terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan
tangan kanan masih dapat bergerak. Kaki kiri tidak
dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan
- Analisa : masalah belum teratasi.
- Planning : intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan misalnya duduk ditempat tidur.
4. Fasilitasi melakukan pergerakan.
2 24-10-2022 - Data subjektif : keluarga pasien mengatakan sudah
paham mengenai penyakit stroke
13.40 wib - Data objektif : Keluarga pasien tampak paham,
Keluarga pasien tampak menyimak ketika sedang
memberikan penkes.
- Analisa : masalah teratasi.
- Planning : intervensi di hentikan.
3 24-10-2022 Data subjektif : Pasien mengatakan tidak terasa pusing,
tidak adanya mual
13.40 wib muntah. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat
menggerakan anggota tubuh di area tangan kiri dan kaki
kiri
Data objektif : Pasien tampak memiliki kesadaran
compos mentis. Tekanan darah156 /85 mmHg.
Analisa : Masalah belum teratasi
 Planning : intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala peningkatan tik, serta
mengukur tanda tanda vital pasien
2. Berikan posisi semi fowler menggunakan bantal
yang lebih lembuh dan empuk.
3. Kolaborasi pemberian terapi obat
4. Minimalkan aktivitas yang memicu keributan
dengan menyediakan lingkungan yang tenang
1 25-10-2022 - Data subjektif : keluarga pasien mengatakan tidak
dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan
20.40 wib kiri dan kaki kiri.
- Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri
terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan
tangan kanan masih dapat bergerak. Kaki kiri tidak
dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan
- Analisa : masalah belum teratasi.
- Planning : intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
misalnya duduk ditempat tidur.
4. Fasilitasi melakukan pergerakan.
3 25-10-2022 - Data subjektif : Pasien mengatakan tidak terasa
pusing, tidak adanya mual muntah. Keluarga pasien
20.40 wib mengatakan pasien tidak dapat menggerakan anggota
tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri
- Data objektif : Pasien tampak memiliki kesadaran
compos mentis. Tekanan darah 150/85 mmHg.
- Analisa : masalah belum teratasi.
- Planning : intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala peningkatan tik, serta
mengukur tanda tanda vital klien.
2. Berikan posisi semi fowler menggunakan bantal
yang lebih lembih dan empuk.
3. Kolaborasi pemberian terapi obat
4. Minimalkan aktivitas yang memicu keributan
dengan menyediakan lingkungan yang tenang
1 26-10-2022 - Data subjektif : keluarga klien mengatakan tidak
dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan
13.40 wib kiri dan kaki kiri.
- Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri
terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan
tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak
dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan.
- Analisa : masalah belum teratasi.
- Planning : hentikan intervensi
3 26-10-2022 - Data subjektif :Klien mengatakan tidak terasa
pusing, tidak adanya mual muntah.Keluarga klien
13.40 wib mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota
tubuhdiarea tangan kiri dan kaki kiri
- Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran
compos mentis. Tekanan darah142/850mmHg.
- Analisa : masalah teratasi sebagian
- Planning : intervensi dihentikan
G. VIDEO INTERVENSI
https://www.youtube.com/watch?v=Gv-iQAerW88

H. JURNAL
http://repo.stikesicme-jbg.ac.id/4639/
 SPO PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

PENGERTIAN :
Desakan Darah terhadap dinding pembuluh darah arteri sebagai akibat dipompa dan dialirkannya darah
kedalam pembuluh darah.

TUJUAN :
1. Mengetahui keadaan umum pasien
2. Mengetahui / Mengikuti perkembangan penyakit
3. Membantu menegakkan Diagnosa

KEBIJAKAN :
Mengukur Tekanan Darah dilakukan oleh Dokter, perawat dan bidan.

PROSEDUR :
A. Persiapan
Persiapan Pasien
Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukuan, posisi pasien diatur sesuai
kebutuhan
Persiapan Alat
- Tensimeter
- Stetoscope
- Alat tulis.

B. Pelaksanaan :
- Memberitahu Pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
- Mencuci Tangan
- Menyinsingkan lengan baju pasien
- Memasang manset tidak terlalu erat atau terlalu longgar
- Menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa
- Menutup sekrup balon karet
- Mencuci Reservoir
- Letak tensimeter harus datar
- Meraba arteri brachialis dengan 3 jari tengah
- Meletakkan bagian diafragma stetoscope tepat diatasnya
- Memompa balon sehingga udara masuk kedalam manset sampai detak arteri tidak terdengar lagi
atau 30 mmHg diatas nilai sistolik.
- Membuka sekrup balon perlahan – lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg perdetik sambil melihat
skala dan mendengarkan bunyi detik pertama (Sistolik) dan detik terakhir (Diastole)
- Pada waktu melihat skala, mata setinggi skala tersebut
- Bila hasilnya meragukan perlu diulang kembali ( tunggu 30 detik )
 - Menurunkan air raksa sampai dengan nol dan mengunci reservoir
- Membuka pipa penghubung
- Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih tertinggal di dalam manset
- Menggulung manset dan memasukkan ke dalam tensimeter.
- Merapikan pasien
- Mengembalikan alat pada tempatnya
- Mencuci tangan
- Mencatat pada lembar catatan yang ada
- Membuat grafik / kurve pada lembaran status pasien dengan tepat dan benar
- Menggunakan waktu dengan efektif dan hemat energi.
Hal – hal yang perlu diperhatikan
Mengukur tekanan darah dapat di laksanakan pada :
- Pasien dengan kelainan tekanan darah
- Pasien sebelum dan sesudah pembedahan
- Pasien dengan kehamilan
- Pasien dengan perdarahan
- Pasien dengan syok / coma
- Pasien baru.

Sikap :
- Gunakan komunikasi yang terapeutik
- Bekerja dengan hati – hati dan sopan sehingga tensimeter tidak terjatuh
- Tidak ragu dan tergesa – gesa
- Mendengarkan bunyi sistolik dan diastole serta mencatat hasil dengan tepat dan benar
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Dian Muspita Sari

NIM : 891221015
Ruangan : Rawat Inap dan IGD

No Hari/Tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1 Senin, 24-10-2022 07.00-07.30 Aplusan dengan perawat malam
08.00-08.30 Pengkajian ke Tn. A S
09.00-11.00 Menulis hasil pengkajian
11.00-11.10 Meng-EKG Ny. K
11.15-11.45 Memasang infus Ny. P
Injeksi IV
Meng-EKG
13.45-14.00 Aplusan dengan perawat siang
2 Selasa, 25-10-2022 14.00-14.30 Aplusan dengan perawat pagi
15.00-16.30 Mengevaluasi ulang keadaan Tn. A S
16.45-17.00 Memasang infus Tn. T
18.00-18.15 Mengantar pasien untuk pergi rontgen
19.00-19.15 Mengantar pasien ke ruang operasi
20.45-21.00 Aplusan dengan perawat malam
3 Rabu, 26-10-2022 07.00-07.30 Aplusan dengan perawat malam
08.00-09.00 Mengevaluasi ulang keadaan Tn. A S
10.00-12.00 Menulis SOAP
13.45-15.00 Aplusan dengan perawat siang
4 Kamis, 27-10-2022 - Libur
5 Jum’at, 28-10-2022 07.00-07.30 Aplusan dengan perawat malam
08.00-10.00 Menerima pasien rujukan dari Seponti
10.00-10.15 Mengantar pasien rontgen
11.00-11.15 Memasang infus
12.00-12.30 Mengantarkan pasien ke rawat inap
13.45-14.00 Aplusan dengan perawat siang
6 Sabtu, 29-10-22 07.00-07.30 Aplusan dengan perawat malam
10.00-10.15 Mengantar pasien rontgen
11.00-11.15 Memasang infus
12.00-12.30 Mengantarkan pasien ke rawat inap
13.45-14.00 Aplusan dengan perawat siang