LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN CEREBRIVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI RUANGAN BUGENVIL RSUD MARDI WALUYO
KOTA BLITAR

Oleh :
YUNITA SARI
NIM. 40219024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : YUNITA SARI

NIM : 40219024

PRODI : PENDIDIKAN PROFESI NERS

PEMEBIMBING LAHAN (CI) PEMEBIMBING INSTITUSI

(…………………………………..….) (…………………………………..….)
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
CVA (Cerebrovascular accident) merupakan suatu keadaan yang timbul
karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya
kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan
atau kematian (Fransisca B. Batticaca).
CVA (Cerebrovascular accident) merupakan suatu penyakit defisit
neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi
secara mendadak dan menimbulkan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak
yang terganggu. Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan yang serius karena
ditandai dengan tingginya morbiditas dan mortalitasnya. Selain itu, tampak adanya
kecenderungan peningkatan insidennya (Bustan, 2007).
Secara garis besar, CVA dibagi menjadi 2 yaitu :
1. CVA karena pendarahan (Haemorragic)
Pada CVA Iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena atheroklerosis
(penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang
telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien
atau sebesar 83% mengalami jenis ini. CVA Hemoragik yaitu penyakit
stroke yang terjadi oleh karena pecahnya  pembuluh darah di otak terdiri dari
perdarahan intraserebral, perdarahan subarakhnoid.
2. Stroke bukan karena pendarahan (Non Haemorragic/ Iskemik)
CVA haemorragic pembulih darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang
normal dan darah merembes kedalam suatu daerah diotak dan merusaknya.
Hampir 70% kasus stroke ini terjadi pada penderita hipertensi.CVA Iskemik yaitu
penyakit stroke yang terjadi oleh karena suplai darah ke otak terhambat atau
berhenti. Terdiri dari: Transient Ischemic Attack (TIA), trombosis serebri, emboli
serebri.

B. ETIOLOGI
Penyebab utama dari CVA diurutkan dari yang paling penting adalah
aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan
intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau
beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam
darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.
1. CVA Iskhemik
CVA yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri
sehingga menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik )
hingga menimbulkan nekrosis. Sekitar 87 % kasus CVA disebabkan kerena
adanya sumbatan yang berupa thrombus atau embolus. Trombus adalah
gumpalan/sumbatan yang berasal dari pembuluh darah otak. Embolus adalah
gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain, misalnya jantung atau arteri
besar lainnya.
 Faktor lain yang berpengaruh adalah denyut jantung yang irreguler
(atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya sumbatan dijantung yang
dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada pembuluh darah
otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya CVA iskhemik.
2. CVA Hemoragi
CVA yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang
rapuh diotak. Dua tipe pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan stroke
hemoragi, yaitu ; aneurysms dan arteriovenous malformations
(AVMs). Aneurysms adalah pengembangan pembuluh darah otak yang
semakin rapuh sehingga data pecah. Arteriovenous malformations adalah 
pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, sehingga mudah pecah
dan menimbulkan perdarahan otak.

C. PATOFISIOLOGI
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-
400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut
berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.
Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus  arterio talamus
(talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilaris
mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang
“abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi
pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh
darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika
volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat
merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada
keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi.
Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian
tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume
perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial
dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase
otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis.
Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada
perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi
perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan
kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat
fatal. (Jusuf Misbach, 1999)
D. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang fusinya tidak kuat dan
jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi
otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia).
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku.
4. Menurun atau hilangnya rasa peka.
5. Gangguan penglihatan “Homonimus Hemianopsia”.
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan).
7. Disartria (bicara pelo atau cadel).
8. Gangguan persepsi.
9. Gangguan status mental.
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.  Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3.  CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4.  MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan
bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam
jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
 a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1.  Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2.    Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3.   Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.
4.   Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. TERAPI
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan
penyakit panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca strok di
rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan
melaksanakan program prevensif primer dan skunder. Terapi fase subakut
antara lain :
1) Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya.
2) Penatalaksanaan komplikasi.
3) Restorasi / rehabilitas (sesuai kebutuhan pasien) yaitu fisioterapi,
terapi wicara, terapi kognitif, dan okupasi.
4) Prevensi sekunder.
5) Edukasi keluarga dan discharge planning.
H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian Keperawatan
1.   Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengumpulan data
1. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
 dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
2. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
3. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC :
Perfusi jaringan tindakan keperawatan
Intrakranial Pressure
serebral  b.d aliran selama 3 x 24 jam,
(ICP) Monitoring
darah ke otak diharapkan suplai aliran
(Monitor tekanan
terhambat. darah keotak lancar
intrakranial)
dengan kriteria hasil:
v  Berikan informasi
NOC :
kepada keluarga
Circulation status
v  Set alarm
Tissue Prefusion :
 cerebral v  Monitor tekanan perfusi
serebral
Kriteria Hasil :
v  Catat respon pasien
1.      mendemonstrasikan
terhadap stimuli
status sirkulasi yang
ditandai dengan : v  Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
v  Tekanan systole
respon neurology
dandiastole dalam
terhadap aktivitas
rentang yang diharapkan
v  Monitor jumlah drainage
v  Tidak ada
cairan serebrospinal
ortostatikhipertensi
v  Monitor intake dan
v  Tidk ada tanda tanda
output cairan
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih v  Restrain pasien jika perlu
dari 15 mmHg)
v  Monitor suhu dan angka
2.      mendemonstrasikan WBC
kemampuan kognitif
v  Kolaborasi pemberian
yang ditandai dengan:
antibiotik
v  berkomunikasi dengan
v  Posisikan pasien pada
jelas dan sesuai dengan
posisi semifowler
kemampuan
v  Minimalkan stimuli dari
v  menunjukkan perhatian,
lingkungan
konsentrasi dan orientasi
Terapi oksigen
v  memproses informasi
1.    Bersihkan jalan nafas
v  membuat keputusan
dari sekret
dengan benar
2.    Pertahankan jalan
3.      menunjukkan fungsi
nafas tetap efektif
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat3.    Berikan oksigen
kesadaran mambaik, sesuai intruksi
tidak ada gerakan
gerakan involunter 4.    Monitor aliran
oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
5.    Beri penjelasan
kepada klien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
6.    Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7.    Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8.    Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
 selama aktifitas dan
tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan
1.      Libatkan keluarga
komunikasi verbal tindakan keperawatan untuk membantu
b.d penurunan selama  3 x 24 jam, memahami /
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu memahamkan informasi
untuk berkomunikasi lagi dari / ke klien
dengan kriteria hasil:
2.      Dengarkan setiap
          dapat menjawab ucapan klien dengan
pertanyaan yang diajukan penuh perhatian
perawat
3.      Gunakan kata-kata
          dapat mengerti dan sederhana dan pendek
memahami pesan-pesan dalam komunikasi
melalui gambar dengan klien
          dapat 4.      Dorong klien untuk
mengekspresikan mengulang kata-kata
perasaannya secara
5.      Berikan arahan /
verbal maupun nonverbal
perintah yang sederhana
setiap interaksi dengan
klien
6.      Programkan speech-
language teraphy
7.      Lakukan speech-
language teraphy setiap
interaksi dengan klien
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan NIC :
diri; tindakan keperawatan
Self Care assistance :
mandi,berpakaian, selama 3x 24 jam,
ADLs
makan, toileting diharapkan kebutuhan
b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi,§  Monitor kemempuan
neurovaskuler dengan kriteria hasil: klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
NOC :
§  Monitor kebutuhan klien
v  Self care : Activity of
untuk alat-alat bantu
Daily Living (ADLs)
untuk kebersihan diri,
Kriteria Hasil : berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
v  Klien terbebas dari bau
badan §  Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara
v  Menyatakan kenyamanan
utuh untuk melakukan
terhadap kemampuan
self-care.
untuk melakukan ADLs
§  Dorong klien untuk
v  Dapat melakukan ADLS
melakukan aktivitas
dengan bantuan
sehari-hari yang normal
            sesuai kemampuan
 yang dimiliki.
§  Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
§  Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
§  Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
§  Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
4 Kerusakan Setelah dilakukan NIC :
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan
Exercise therapy :
kerusakan selama 3x24 jam,
ambulation
neurovaskuler diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan
§  Monitoring vital sign
fisik dengan kriteria hasil sebelm/sesudah latihan
: dan lihat respon pasien
saat latihan
v  Joint Movement : Active
§  Konsultasikan dengan
v  Mobility Level
terapi fisik tentang
v  Self care : ADLs rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
v  Transfer performance
§  Bantu klien untuk
Kriteria Hasil :
menggunakan tongkat
v  Klien meningkat dalam saat berjalan dan cegah
aktivitas fisik terhadap cedera

v  Mengerti tujuan §  Ajarkan pasien atau

dari
peningkatan mobilitas tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
v  Memverbalisasikan
perasaan §  Kaji kemampuan pasien
dalam
meningkatkan kekuatan dalam mobilisasi
dan kemampuan
§  Latih pasien dalam
berpindah
pemenuhan kebutuhan
v  Memperagakan ADLs secara mandiri
penggunaan alat Bantu sesuai kemampuan
untuk mobilisasi (walker)
§  Dampingi dan Bantu
 pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
§  Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
1        Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan NIC :
efektif tindakan perawatan
Airway Management
berhubungan selama 3 x 24 jam,
         Buka jalan nafas,
dengan penurunan diharapkan pola nafas
guanakan teknik chin
kesadaran pasien efektif dengan
lift atau jaw thrust bila
kriteria hasil :
perlu
- Menujukkan jalan nafas
         Posisikan pasien
paten ( tidak merasa
untuk memaksimalkan
tercekik, irama nafas
ventilasi
normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara         Identifikasi pasien
nafas tambahan perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- NOC :
         Pasang mayo bila
v  Respiratory status :
perlu
Ventilation
         Lakukan fisioterapi
v  Respiratory status :
dada jika perlu
Airway patency
         Keluarkan sekret
v  Vital sign Status
dengan batuk atau
Kriteria Hasil : suction
v  Mendemonstrasikan batuk         Auskultasi suara
efektif dan suara nafas nafas, catat adanya
yang bersih, tidak ada suara tambahan
sianosis dan dyspneu
         Lakukan suction
(mampu mengeluarkan
pada mayo
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada         Berikan
pursed lips) bronkodilator bila perlu
v  Menunjukkan jalan nafas         Berikan pelembab
yang paten (klien tidak udara Kassa basah
merasa tercekik, irama NaCl Lembab
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang         Atur intake untuk
normal, tidak ada suara cairan mengoptimalkan
nafas abnormal) keseimbangan.

Tanda Tanda vital dalam         Monitor respirasi dan

rentang normal (tekanan status O2
 darah, nadi, pernafasan
Oxygen Therapy
v  Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
v  Pertahankan jalan nafas
yang paten
v  Atur peralatan oksigenasi
v  Monitor aliran oksigen
v  Pertahankan posisi
pasien
v  Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
v  Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan NIC : Pressure
integritas kulit b.d tindakan perawatan Management
immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam,
§  Anjurkan pasien untuk
diharapkan pasien
menggunakan pakaian
mampu mengetahui dan 
yang longgar
mengontrol resiko
dengan kriteria hasil : §  Hindari kerutan padaa
tempat tidur
NOC : Tissue Integrity :
Skin and Mucous §  Jaga kebersihan kulit
Membranes agar tetap bersih dan
kering
Kriteria Hasil :
§  Mobilisasi pasien (ubah
v  Integritas kulit yang baik
posisi pasien) setiap
bisa dipertahankan
dua jam sekali
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
§  Monitor kulit akan
pigmentasi) adanya kemerahan
v  Tidak ada luka/lesi pada §  Oleskan lotion atau
kulit minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
v  Perfusi jaringan baik
§  Monitor aktivitas dan
v  Menunjukkan pemahaman
mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah §  Monitor status nutrisi
terjadinya sedera pasien
berulang
          Memandikan pasien
v  Mampu melindungi kulit dengan sabun dan air
dan mempertahankan hangat
kelembaban kulit dan
 perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan NIC:
berhubungan tindakan perawatan
Aspiration precaution
dengan penurunan selama 3 x 24 jam,
tingkat kesadaran diharapkan tidak terjadiv  Monitor tingkat
aspirasi pada pasien kesadaran, reflek batuk
dengan kriteria hasil : dan kemampuan
menelan
NOC :
v  Monitor status paru
v  Respiratory Status :
Ventilation v  Pelihara jalan nafas
v  Aspiration control v  Lakukan suction jika
diperlukan
v  Swallowing Status
v  Cek nasogastrik sebelum
Kriteria Hasil :
makan
v  Klien dapat bernafas
v  Hindari makan kalau
dengan mudah, tidak
residu masih banyak
irama, frekuensi
pernafasan normal v  Potong makanan kecil
kecil
v  Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi v  Haluskan obat
aspirasi, dan sebelumpemberian
mampumelakukan oral
hygiene v  Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
8 Resiko Injury Setelah dilakukan NIC : Environment
berhubungan tindakan perawatan Management
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, (Manajemen
tingkat kesadaran diharapkan tidak terjadi lingkungan)
trauma pada pasien
§  Sediakan lingkungan
dengan kriteria hasil:
yang aman untuk pasien
NOC : Risk Kontrol
§  Identifikasi kebutuhan
Kriteria Hasil : keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi
v Klien terbebas dari cedera
fisik dan fungsi
v Klien mampu kognitif  pasien dan
menjelaskan cara/metode riwayat penyakit
untukmencegah terdahulu pasien
injury/cedera
§  Menghindarkan
v Klien mampu lingkungan yang
menjelaskan factor resiko berbahaya (misalnya
dari lingkungan/perilaku memindahkan
personal perabotan)
v Mampumemodifikasi §  Memasang side rail
gaya hidup tempat tidur
untukmencegah injury
§  Menyediakan tempat
v Menggunakan fasilitas tidur yang nyaman dan
kesehatan yang ada bersih
          Mampu mengenali
§  Menempatkan saklar
perubahan status lampu ditempat yang
kesehatan mudah dijangkau
pasien.
§  Membatasi pengunjung
§  Memberikan penerangan
yang cukup
§  Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
§  Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
§  Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
§  Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.