LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STROKE HEMORAGIK

PADA Ny. G

Disusun Oleh :
Nama : Irma yurni
NIM : 2014901416

PROGRAM STUDI NERS-PROFESI NERS

SEKOLAH TINFFI ILMU KESEHATAN FLORA MEDAN
TAHUN AJARAN 2020/2021

i
A. PENGERTIAN

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh

darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir.
Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun (Ria Artiani, 2019.)
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2018)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2019).
Stroke adalah suatu keadaan yang timbulkarena terjadi gangguan
perdarahan di otak yang menyebabkan terjadinyakematian jaringan otak
sehingga mengakibatkan seseorang menderitakelumpuhan atau kematian
(Batticaca, 2018)
Menurut Muttaqin (2018), ada beberapa faktor risiko stroke
hemoragik, yaitu :
1. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi
yang menekan dinding arteri sampai pecah.
2. Penyakit kardiovaskular-embolisme serebral berasal dari jantung.
3. Peningkatan hemotokrik meningkatkan risiko infark serebral.
4. Kontasepsi oral (khususnya dengan hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi).
ii
 5. Konsumsi alkohol.
6. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
7. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
8. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
9. Overdosis narkoba, seperti kokain.

B. ETIOLOGI

Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan

intracranial dengan gejala peningkatan tekana darah systole > 200 mmHg
pada hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia, wajah
keunguan, sianosis, dan pernafasan mengorok.
Penyebab stroke hemoragik, yaitu :
1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak.
2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah
otak.
3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak. (Batticaca 2008).
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari: Hemoragi serebral
(pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan otak
atau seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke
otak . Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu :
1. Hemoragi obstrudural
2. Hemoragi subdural
3. Hemoragi subakhranoid
4. Hemoragi intraserebral
Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung iskemik :
1. Usia
2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita
post monophous sama resiko dengan pria
iii
 3. Hipertensi
4. DM
5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung
6. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain
hiperfibrinogenia
7. Keturunan
8. Hipovolemia dan syook ( Aru W, Sedoyo dkk, 2016)

Menurut Sylvia dan Lorraine (2016), SH terjadi akibat :

1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry),
rupture malformasi arteriovena (MAV), trauma.
3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
4. Perdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

C. PATOFISIOLOGI

Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya

arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial
dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya
berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan
bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang
arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm.
Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan
pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam
parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas
kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang
intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur
arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau
subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan
tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat
iv
mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini
dapat menyebar ke seluruh hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan
darah yang semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Daerah otak
disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis,
karena kerja enzim-enzim maka bekuan darah akan mencair, sehingga
terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik
akan diganti oleh astrosit dan kapiler-kapiler baru sehingga terbentuk
jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya rongga-rongga tersebut terisi oleh
astroglia yang mengalami proliferasi (Sylvia & Lorraine 2016).
Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya
aneurisma. Kebanyakan aneurisma mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi
atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan terjadinya ruptur,
dan sering terdapat lebih dari satu aneurisma. Gangguan neurologis
tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang mengalami
gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabang
lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari
3 ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna. Timbulnya penyakit
ini mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan, berlangsung
beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari.
Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat,
leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang.
90% menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila
perdarahan besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-
75% akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena
meluasnya perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus
temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan
karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital (Smletzer & Bare,
2005).
Penimbunan darah yang cukup banyak (100 ml) di bagian hemisfer
serebri masih dapat ditoleransi tanpa memperlihatkan gejala-gejala klinis
yang nyata. Sedangkan adanya bekuan darah dalam batang otak sebanyak
5 ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian. Bila perdarahan serebri
akibat aneurisma yang pecah biasanya pasien masih muda, dan 20 %
mempunyai lebih dari satu aneurisma (Black & Hawk, 2015).
v
 Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di
dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis
interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Apabila
aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan
terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak
semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang
diperdarahi oleh arteri tersebut. Mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang
memadai di daerah tersebut. Dapat juga karena keadaan penyakit pada
pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau
robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya
perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau
hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi
pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia
A. Price dan Wilson, 20 16)

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Kehilangan motorik
a. Hemiplegis, hemiparesis.
b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda
(gambaran lklinis awal ).
2. Kehilangan komunikasi
a. Disartria
b. Difagia
c. Afagia
d. Afraksia
3. Gangguan konseptual
a. Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang)
vi
 b. Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada
pasien hemiplagia kiri)
c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan
piosepsi, kesulitan dalam mengatur stimulus visual, taktil dan auditori.
4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :
a. Kerusakan lobus frontal : kapasitas belajar memori, atau fungsi
intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan
disfungsi tersebut. Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas,
kesulitan dalam komperhensi, cepat lupa dan kurang komperhensi.
b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional,
bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.
5. Disfungsi kandung kemih :
a. Inkontinansia urinarius transia
b. Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral)
c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan
Kerusakan neurologisekstensif) (Brunner & Suddart, 2012).

E fathway

vii
E. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan penderita dengan stroke hemoragik adalah sebagai berikut :

1. Posisi kepala dan badan atas 20 – 30 derajat, posisi miring apabila muntah
dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan oksigen sesuai kebutuhan.
3. Tanda – tanda vital diusahakan stabil.
viii
 4. Bed rest.
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia.
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu kateterisasi.
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonok.
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK.
10. Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. apabila kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
11. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,
antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Batticaca (2018), Pemeriksaan penunjang diagnostik yang

dapat dilakukan adalah :
1. Laboratorium : darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal,
analisa gas darah, biokimia darah, elektolit.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan juga
untuk memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
3. Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena ( masalah
sistem arteri karotis ).
4. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
5. MRI ( magnetic resonance imaging ) : menunjukan daerah yang mengalami
infark, hemoragik ).
6. EEG ( elektroensefalogram ) : memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosit
serebral ; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

ix
 I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny, G
Umur : 68Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
BB : 55kg
No. Rekam Medik 333154
Tanggal Pengkajian : 13 maret 2021
Diagnosa Medik : SH (stroke hemoragik)
2. Riwayat penyakit
Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang :
Ny.G, Umur : 68 tahun datang di IGD Rumah Sakit X didmpingi keluarga dengan keluhan 4 hari sebelum
masuk Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset di kamar mandi, mengalami penurunan kesadaran, kelemahan
anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak dapat berkomunikasi. Keluarga pasien
mengatakan ini merupakan pertama kalinya pasien dibawa ke Rumah Sakit karena stroke. Keluarga
mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak ± 10 tahun. Keluarga pasien mengatakan
dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, Asma dan Hipertensi.
Riwayat penyakit dahulu :
kluaraga pasien mengatakan pasien ada riwata hipertensi sejuk 10
tahun
- Riwayat penyakit sebelumnya:
pasien temples di kamar mandy
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat peryakit hipertensi tidak
mempunyai riwayat peryakit DM, Asma, dan peryakit menular seperti
HIV, TBC, Hepatitis dll.
 3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Klien tampak sesak nafas, RR :30x/menit, menggunakan NRM
10L,terlihat retraksi dinding dada terdengar suara nafas stridor dan
ronkhi.
b. B2 (Blood)
TD : 180/102 mmHg, N :50 x/menit, S: 36,8, RR: 30x/menit, SPO2
:90%, akral hangat, tidak terdapat sianosis, Map :185 mmHg.
c. B3 (Brain)
kesadaran somnolen , KU lemah, GCS E:2V:2M:4 , PUPIL 3mm/3mm.
d. B4 (Bowel)
Klien terpasang NGT, cairan yang keluar berwarna hijau
kehitaman,dilakukan bilas lambung , belum mendapatkan diit apapun,
bising usus 22x/menit.
e. B5 (Bladder)
Diuresis yang keluar dari jam 10.00 Wib-12.00Wib sebanyak 400cc
f. B6 (Bone)
Terpasang infus NS 20tpm, tidak terdapat edema pada ekstremitas,
Tonus otot tidak ada masalah tidak terdapat gangguan hemiparesis
pada ekstremitas.
4. Pola fungsional
1. pola oksigenasi
Sebelum sakit : klien dapat bernafas secara normal tanpa alat bantu
pernafasan
Saat dikaji : klien sesak nafas, RR: 30x/menit menggunakan
NRM 10 liter.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien sehari makan bisa
makan 5x menggunakan lauk pauk dan
 sayur,minum air putih 8-11 gelas per hari,minum
teh pada waktu pagi hari.
Saat dikaji : klien terpasang NGT belum mendapatkan diit
apapun dari RS.
3. Pola kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit :Klien dapat beristirahat dengan nyenyak, tidur +/_
5-6 jam
Saat dikaji :Klien berbaring lemas diatas tempat tidur
(kesadaran sopnolen),Dan di restraint.
4. Pola eliminasi
Sebelum sakit :Keluarga klien mengatakan klien BAB dan BAK
Sudah tidak terkontrol lagi setelah terkena stroke
yang pertama,BAB dan BAK Di sembarangan
tempat.
Saat dikaji :Klien belum BAB selama di RS terpasang DC
kateter Urin buang 3 jam 400cc
5. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Klien hanya berbaring ditempat tidur dan segala
keperluan dibantu oleh perawat.
6. Pola berpakaian
Sebelum sakit : Klien dapat berpakaian secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji : Klien dalam berpakaian dibantu oleh perawat.
7. Pola menjaga suhu tubuh
Sebelum sakit :Klien jika merasa dingin menggunakan selimut/
pakaian tebal serta minum air hangat, jika panas
memakai pakaian tipis dan menggunakan kipas
angin
Saat dikaji :Klien menggunakan pakaian dari ruang ICU dan
menggunakan selimut.
8. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2x sehari dan menggosok gigi 2x
sehari secara mandiri
Saat dikaji : Klien hanya diseka 2x/hari pada pagi dan sore hari.
9. Pola Aman dan nyaman
Sebelum sakit : Klien merasa aman dan nyaman berada di diantara
keluarganya dan mampu mengindari dari bahaya
sekitar
Saat dikaji : Klien tampak gelisah dan di restraint pada kedua
kaki dan tangannya.
10. Pola komunikasi
Sebelum sakit :Keluarga Klien mengatakan klien sulit berbicara
setelah terkena stroke yang pertama 2 bulan yang
lalu jadi sulit berkomunikasi.
Saat dikaji : Klien tidak dapat berbicara mulut tampak tidak
simetris (menceng) belum sadar,kesadaran
somnolen.
11. Pola rekreasi
Sebelum sakit :Keluarga klien mengatakan klien senang
berkumpul dengan keluarganya untuk
berekreasi,dan berjalan jalan ketika pagi hari di
sekitar rumah.
Saat dikaji : Klien hanya terbaring lemas ditempat tidur ,dan di
temani oleh keluarganya ketika jam besuk.
12. Pola kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan hanya bekerja sebgai
petani sebelum terkena stroke.
Saat dikaji :-

13. Pola kebutuhan belajar

 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui
peyakit yang diderita klien tapi belum terlalu faham.
Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui
peryakit tersebut dari dokter dan perawat.
14. Pola spiritual
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien dapat beribadah
sholat 5 waktu tetapi sering bolong- bolong karena
sudah mulai pikun.
Saat dikaji : klien hanya terbaring ditempat tidur dan tidak
sadarkan diri dan keluarga hanya berdoa untuk
kesembuhannya.

5. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Lemah
kesadaran : Somnolen
TD : 180/102mmHg
N :50x/menit
RR : 30x/menit
S : 36,80C
a. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : mesoschopal, rambut beruban, tampak sedikit kotor
2) Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
3) Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera aniterik,pupil 3mm/3mm.
4) Telinga : simetris, terdapat serumen sedikit
5) Mulut : mukosa bibir kering,mulut tampak tidak simetris
(menceng) , tidak ada stomatitis, gigi tampak kotor, gigi tampak mulai
ompong.
6) Dada
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronhki
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis pada region 2 sd 5
sinistra.
Palpasi :teraba ictus cordis.
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 murni tidak terdapat suara jantung
tambahan atau abnormal.
Abdomen
Inspeksi : supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
Auskultasi : bising usus 22x/menit
palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan limpha
perkusi : timpani
7) Genetalia dan Rektum: terpasang DC.
8) Ekstermitas :
o Atas : terpasang infus NS di tangan kiri,dengan pemberian obat
catapres melalui syring pump .
o Bawah : tidak ada edema
6. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
13 juli 1. Lekosit 12,66 3,8-10,6 /ul
2017 2. GDS 141 70-105 Mg/dl
3. Eosinofil 0,4 2,0-4,0 %
4. Neotrofil 86,6 50-70 %
5. Limfosit 6,9 25-40 %

b. Pemeriksaan ST Scan
Dari hasil CT-Scan pada tanggal 13 juli 2017 terdapat pendarahan di
lobus temporalis dextra dengan edema cerebri.
c. Pemeriksaan Thoraks
Dari hasil RO Thorax pada tangal 13 juli 2017 pulmo masih tampak
normal , cardiomegaly.
d. Pemeriksaan Lain-lain
- Pemeriksaan EKG : tanggal 13 juli 2017 : sinus tachy cardi.
7. Terapi
Tanggal NO Nama therapy Dosis

13 juli 2017 1 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

2 Inj. Ceticolin 500mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1 gr/8 jam
4 Inj. Kalnex 500mg/ 8 jam
5 Inj. Manitol 4x125cc
6 Catapres 300mg jalan 2cc dalam
Nacl 50cc/syrimpums
7 O2 NRM 10liter
8 Infus NS 20tpm

14 juli 2017 1 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

2 Inj. Ceticolin 500 mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1gr/12jam
4 Inj. Kalnex 500 mg/8jam
5 Inj. Manitol 4x 125 cc

15 juli 2017 1 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

2 Inj. Ceticolin 500 mg/12 jam
3 Inj. Piracetam 1gr/12jam
4 Inj. Kalnex 500 mg/8jam
5 Inj. Manitol 4x 125 cc
6 Inj. Sanmol 100 ml
II. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 13 juli 2017 DS :- Perdarahan Ketidakefekti
DO: dibagian otak fan perfusi
- GCS=8 E;2,M;4,V;2 jaringan
- Sopnolen cerebral
- KU : lemah
- Terdapat perdarahan
dilobus temporalis dextra
edema cerebri.
- Terapi obat yang diberikan :
- Inj. Citicolin 500mg/12 jam
- Inj. Piracetam 1gr/8 jam
- Inj. Tranexsamat 500mg/8
jam
- Inj. Catapres 300mg
- Inj. Manitol 125 cc
- TD :180/102 mmHg
- HR : 50 x/ menit
- MAP :185 mmHg
2 13 juli 2017 DS :- Akumulasi Ketidakefekti
DO: secret yang fan bersihan
- Klien tampak sesak nafas berlebih jalan nafas
- RR:30x/menit
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Terpasang O2 NRM 10 liter
- Terdengar suara nafas
stridor, ronkhi.

3 DS :- Penurunan Risiko jatuh

13 juli 2017 DO: kesadaran
- Klien gelisah. (gelisah)
- Klien terpasang restraint
pada kedua kaki dan tangan
- Klien mengalami penurunan
kesadaran, GCS E2,M4,V2:
Somnolen.
- TD : 180/102 mmHg
- RR : 30x/menit
- HR : 50x/menit
- S : 36,80C
- SPo2 90 %
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT MASLOW
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret berlebih
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan diotak
3. Risiko jatuh b.d penurunan kesadaran (gelisah).
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
DX Keperawatan
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management edema cerebral.
perfusi jaringan selam 3x24 jam diharapakan masalah 1. Observasi tingkat umum dan kesadaran
cerebral keperawatan ketidakefektifan perfusi klien
jaringan serebral teratasi dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda vital
hasil: 3. Dorong keluarga /orang oenting untuk
NO Indikator 1 2 3 4 5 berbicara dengan klien
1 Tekanan 4. Berikan obat diuretic/osmotic
intrakranial 5. Posisikan elevasi (head up)300
2 TD 6. Monitor TIK, monitor intake dan
diastolic output.
3 TD sistolik 7. Batasi suction jangan lebih dari 15
4 Sakit detik
kepala
5 penurunan
kesadaran
 Keterangan:
1: berat,2: cukup berat, 3:sedang,
4:ringan, 5: tidak ada keluhan.
=IR,Intervensi respon.
= ER,Evaluasi respon.

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management.

bersihan jalan nafas selam 3x24 jam diharapakan masalah 1. Posisikan klien semi fowler
keperawatan ketidakefektifan bersihan 2. Lakukan fisioterapi dada
jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil 3. Lakukan suction
NO Indikator 1 2 3 4 5 4. Auskultasi suara nafas
1 Frekuensi 5. Berikan O2 sesuai indikasi
pernafasan 6. Berikan terapi nebulasi
2 Irama 7. Monitor vital sign
pernafasan 8. Monitor status O2 klien.
3 Suara nafas 9. Mengajarkan teknik batuk efektif.
tambahan
4 Batuk
5 Akumulasi
secret/sputum
6 Kemampuan
mengeluarka
secret

Keterangan:
1: berat,2: cukup berat, 3:sedang,
4:ringan, 5: tidak ada keluhan.
=IR,Intervensi respon.
= ER,Evaluasi respon.
3. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fall Prevention
selam 3x24 jam diharapakan masalah
1. Mengidentifikasi deficit kognitif atau fisik
keperawatan gangguan komunikasi
yang dapat meningkatkan potensi jatuh.
verbal teratasi dengan kriteria hasil :
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
NO Indikator 1 2 3 4 5
mempengaruhi risiko jatuh.
1 Menempatkan
3. Gunakan rel sisi tempat tidur (penghalang
penghalang
tempat tidur) untuk mencegah jatuh dari
untuk mencegah
tempat tidur.
jatuh
4. Lakukan restraint untuk mencegah jatuh
2 Meminta
(jika pasien gelisah mengalami penurunan
bantuan
kesadaran).
3 Kontrol
5. Membantu semua kebutuhan ADLs klien.
ketidakmampuan
6. Berikan penanda untuk memberikan
beristirahat.
peringatan pada staf bahwa pasien
4 Menggunakan
berisiko jatuh.
alat bantu
dengan benar
5 Memberikan
pencahayaan
 yang memadai.
6 Memperhatikan
peringatan
ketika
mengambil
pengobatan yang
meningkatkan
risiko jatuh

Keterangan:
1: berat,2: cukup berat, 3:sedang,
4:ringan, 5: tidak ada keluhan.
=IR,Intervensi respon.
= ER,Evaluasi respon.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Jam/Dx Implementasi Respon TTD

13 Mare 2020t / (2) - Memposisikan klien head up 300. - Klien tampak tidak sadar (sopnolen).
Jam 10.00-11.00 - Memberikan O2 NRM - O2 Masuk NRM 1OL.
wib - Memberikan obat catapres - catapres 300 mg dalam 50 nacl jalan 2cc/
jam (syrim pums).

13 maret 2021 - Melakukan suction - Secret berwarna hijau kekuningan kental.

m017/(1)
- Memiringkan klien dan menepuk- nepuk - Klien batuk lalu di lakukan suction.
Jam 11 00.1300
bagian punggung atas
wib
- Memasase bagian dada. - Terdengr suara nafas stridor.
13 Maret 2021 (3) - Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang - Klien tampak gelisah dan mengalami
Jam 13.00-13.45 mempengaruhi risiko jatuh. penurunan kesadaran GCS E2V2M4.
wib - Memasang rel pada tempat tidur - Klien tampak gelisah .
(penghalang pada tempat tidur).

14 Maret 2021/(1) - Melakukan suction . - Sekret berwarna kuning kental.

Jam 09.00 -10.00 - Melakukan masase di bagian pada bagian - Klien tampak gelisah.
wib punggung dan menepuk –nepuk.

14 Maret 2021/(3) - Memasang tanda risiko jatuh pada gelang - Terpasang tanda (fall risk) berwarna kuning
Jam 10.00-11.00 klien pada gelang identitas klien.
wib - Melakukan fiksasi atau restrent pada kedua - Terpasang fiksasi pada kedua tangan dan
tangan dan kaki. kaki.
14 Maret 201/(2) - Memonitor KU dan kesadaran klien.
Jam 11.00 -13.30 - Memberikan manitol.
wib - Memberikan injeksi kalnex.
- Memberikan injeksi piracetam
- Memonitor vital sign klien
- Keadaan umum lemah,kesadaran sonolen
GCS E2,M4,V3.
- Manitol masuk 125 cc IV line.
- Kalnex masuk 500 mg melalui IV line
- Piracetam masuk 1 gr melalui IV line.
- TD : 149/87 mmHg
HR :102 x/menit.

RR : 28x/ menit
S : 38,70C.
15 Maret 20217/(1) - Melakukan suction . - Sekret berwarna kuning kental.
Jam 09- 10.00 - Melakukan masase di bagian pada bagian - Klien tampak gelisah.
wib punggung dan menepuk –nepuk.

15 Maret li 20213) - Memenuhi semua kebuthan ADLs klien - Perawat membantu semua kebutuhan klien.
Jam 10.00- 11.00 - Memberikan edukasi kepada keluarga - Keluarga tampak mengerti yang di jelaskan
wib. tentang di lakukannya restraint. perawat.
15 Maret 2021( 2) - Memonitor KU dan kesadaran klien.
Jam 11.00-13.50 - Memberikan manitol.
wib. - Memberikan injeksi kalnex.
- Memberikan injeksi piracetam
- Memberikan injeksi sanmol 100 ml.
- Monitor vital sign.
- Keadaan umum lemah,kesadaran sonolen
GCS E4,M4,V3.
- Manitol masuk 125 cc IV line.
- Kalnex masuk 500 mg melalui IV line
- Piracetam masuk 1 gr melalui IV line.
- Sanmol masuk 100 ml melalui IV line.
- TD : 139/98 mmHg
HR :99 x/menit.
RR : 25x/ menit
S : 380C.
VI. EVALUASI

Tanggal Dx SOAP TTD

Kep
13 maret 2021 2 S:-
O: KU lemah, somnolen GCS, E2M4V2,NGT di alirkan (produktif),terapi +,bilas lambung
100cc,diuresis 1000 cc,catapres 2cc/jam,TD 140/97
mmHg,HR:93X/menit,RR:30x/Menit,suhu:36,80C,Terpasang NRM 10L,MAP: 132 mmHg.
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor hemodinamik.
- Monitor tingkat kesadaran.
- Manajement nutrisi.

1 S: -
O: Klien tampak lemah,somnolen,terdengar suara nafas stridor dan ronchi,RR30x/ menit,suction
+,secret hijau kekuningan kental,O2 NRM 10L,SPO2: 85 %.
A: Masalah ketidakefektifa bersihan jalan nafas teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
- Magement airway
- Suction
- Monitor SPO2 klien.
 3 S: -
O: Klien lemah,somnolen,GCS E2,V2,M4,tampak gelisah,klien di restraint tangan dan
kaki,terpasang penghalang pada sisi bed.
A: Masalah risiko jatuh teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Memasang penghalang pada bed.

14 maret 2021 2 S: -
O: KU lemah,kesadaran somnolen GCS E2,M4,V2, gelisah,febris,diit sonde masuk 200cc,terapi
masuk ,hemodinamik stabil, TD 159/113 mmHg,HR 124x/Menit, RR 25 x/menit.Suhu 38,5 0
C,O2 NRM 10L,SPO2 95%,MAP 203,sanmol infus masuk 100 ml,diuresis 750cc
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor hemodinamik.
- Observasi tingkat kesadaran.
- Management nutrisi.

1 S: -
O: Klien tampak lemah,somnolen,terdengar suara nafas stridor dan ronchi,RR26x/ menit,suction
+,secret hijau kekuningan kental,O2 NRM 10L,SPO2: 90 %,Klien tampak gelisah.
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi
- Management airway.
- Suction
 - Monitor vital sign.

3 S: -
O: Klien lemah,somnolen,GCS E2,V2,M4,tampak gelisah,klien di restraint tangan dan
kaki,terpasang penghalang pada kedua sisi bed.
A: Masalah risiko jatuh teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Memasang penghalang pada bed.

15 maret 2021 2 S: Berbicara tidak jelas uh…aduh….

O: Kesadaran somnolen E4,V3,M4,sudah ada kontak mata,gelisah , di fiksasi,diit sode masuk 200 cc
jus,suhu 37 0 C.
- TD: 146/109 mmHg, HR: 112 x/menit, RR: 24 x/ menit. O2 Kanul nasal 4L,Sanmol infus
masuk 100 ml,MAP 211,diuresis 900cc.
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan secebral teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor hemodinamik.
- Monitor tingkat kesadaran klien.
- Management nutrisi.
1
S: -
O:Klien tampak lemah,somnolen,GCS E4,V3,M4.terdengar suara nafas ronchi berkurang,RR23x/
,secret berkurang,O2 kanul nasal 4 L,SPO2: 85 %,Klien tampak gelisah.
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
- Management airway.
- Monitor vital sign.
3 S: klien berbicara tidak jelas ( menginginkan ikatannya di kedua tangan dan kakinya di lepas).
O: Klien lemah,somnolen,GCS E4,V3,M4,tampak gelisah,klien di restraint,ada kontak
mata,terpasang penghalang pada ke dua sisi bed.
A: Masalah risiko jatuh teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
- Monitor KU klien,
- Memasang penghalang pada bed.
 SOP (Standar oprasional prosedur) memposisikan klien 30ᵒ

NO TINDAKAN

1 Orientasi
a. Mengucapkan salam.
b. Memperkenalkan diri.
c. Menjelaskan tujuan
d. Menjelaskan prosedur tindakan.
e.Menanyakan kesiapan pasien.
2 Fase kerja
a.Membaca basmalah
b.Mencuci tangan
c. Observasi keadaan pasien
d. Pasang pengaman pada tempat tidur klien.
e. Memeriksa vital sign awal klien terlebih dahulu
f.Memberikan posisi kepala elevasi ( 30ᵒ) dengan cara di naikan
bednya pada pagian kepala atau bisa menggunakan satu bantal di
bawah kepala pasien.
g.Memeriksa vital sign klien.
h.Menanyakan respon klien.
i.Merapihkan klien.
j.Membaca hamdalah.
k.Mencuci tangan.
3. Fase terminasi
a.Mengevaluasi tindakan.
b.Menjelaskan rencana tindak lanjut
c.Berpamitan kepada klien
d.Mengucapkan salam.
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2018 Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke. Edisi I.
Yogyakarta: CV. Dianloka.

Batticaca, F. B. 2019. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika.
Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. 2015 Medical Surgical Nursing; clinical management for positive
outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc

Carpenito, L. J. 2017. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2018. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta :
Salemba Medika

Smeltzer, S. C et.al. 2015. Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical Nursing.9th.

Philadelphia: Lippincott

Soepardjo. 2019. Sekilas Tentang Stroke. Yayasan stroke Indonesia.

Sudoyo, A. W dkk. 2017. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. FK-UI. Jakarta. Pusat
penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI.