LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK
DI KLINIK HOLISTIC CARE KARIMATA- JEMBER

OLEH :
NAMA: DINNAR ANANDA
NIM : 22101032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
TAHUN 2022/2023
 1. Definisi
Cerebrovascular accident (CVA) atau yang lebih dikenal dengan istilah stroke
merupakan penyakit serebrovaskuler yang terjadi akibat adanya penyumbatan pada aliran
darah sehingga aliran darah yang melalui suplai arteri otak terhenti. Oleh karena itu stroke
juga sering dianggap sebagai gangguan neurologik dadakan (Sylvia A. Price & Lorraine
M. Wilson, 2005). Sama halnya dengan pendapat yang dikemukakan dengan Joyce M.
Black & Jane Hokanson (2014) stroke adalah perubahan neurologis yang disebabkan
karena penyumbatan aliran darah ke bagian dari otak.
Stroke terjadi ketika pembuluh darah yang membawa oksigen (arteri) dan nutrisi
ke dalam otak tersumbat oleh gumpalan, ketika hal tersebut terjadi otak tidak akan
mendapatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan oleh otak sehingga
menyebabkan kerusakan pada sel-sel otak Stroke diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu
stroke iskemik dan stroke hemoragik (ASA, 2015).
Stroke iskemik adalah penyumbatan yang terjadi karena gumpalan aliran darah
baik itu trombosis (darah) atau emboli (udara atau benda asing lain) sehingga suplai darah
yang terdiri dari oksigen dan nutrisi ke otak tersumbat (Joyce M. Black & Jane Hokanson,
2014).
Stroke hemoragik adalah kejadian yang terjadi karena pecahnya pembuluh darah
di otak dan menyebabkan darah menumpuk dan menekan jaringan otak. Pecahnya
pembuluh darah tersebut karena lemah atau rusaknya pembuluh darah. Terdapat dua jenis
pembuluh darah yang menyebabkan stroke hemoragik, yaitu aneurisma dan malformasi
arteri-vena (AVMs) (ASA, 2015).
Elliot J. Roth (2011) mengemukakan stroke hemoragik terjadi karena ekstravasi
darah dari pembuluh darah ke jaringan otak. Lemahnya dinding pada pembuluh darah
seperti saat terjadinya peningkatan tekanan darah (hipertensi) yang ekstrim menyebabkan
arteriovenous serebral atau aneurisma pecah dan terjadilah stroke hemoragik.
Stroke hemoragik juga didefinisikan sebagai perdarahan spontanitas yang terjadi
di intraserebral dan subarachnoid, termasuk penyakit kegawatdaruratan yang
membutuhkan penanganan cepat untuk menekan terjadinya risiko bahaya lainnya. Stroke
hemoragik juga dikategorikan sebagai perdarahan non-traumatik yang terjadi di otak (E.
Boccardi, dkk., 2016 dan Amit Agrawal, 2017).
Dari beberapa pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa stroke adalah penyakit
neurologik yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah menuju otak. Terdapat dua jenis
stroke, iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik disebabkan karena cedera traumatik,
seperti sumbatan udara atau benda asing lain (emboli). Sedangkan stroke hemoragik
terjadi akibat menurunnya kualitas dari pembuluh darah otak sehingga menyebabkan
perdarahan pada bagian otak yaitu intraserebral.

2. Etiologi
Perdarahan intraserebral adalah bentuk kedua dari stroke (15-30% dari kasus
stroke) dan yang paling fatal. Hipertensi merupakan penyebab yang paling banyak terjadi.
Sedangkan faktor risiko lain yang dapat mengakibatkan stroke adalah, usia, insidensi
meningkat setelah usia 55 tahun, jenis kelamin, memiliki riwayat stroke, penyalahgunaan
obat, merokok, penyakit hati (Satyahegara, 2014).
Kurangnya suplai oksigen menuju otak, pecahnya pembuluh darah di otak karena
ruptur, adanya sumbatan pembekuan darah di otak juga salah satu faktor terjadinya stroke
hemoragik (Fransisca B. Batticaca, 2008).
Stroke hemoragik dapat terjadi di luar dura meter (hemoragi ekstradural atau
epidural), di bawah dura meter (hemoragi subdural), di ruang subarakhnoid (hemoragi
subarakhnid), atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
2.1 Hemoragi Ekstradural
Hemoragi ekstradural atau epidural adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan
arteri tegah atau arteri meninges lainnya. Pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera
untuk mempertahankan hidup.
2.2 Hemoragi Subdural
Hemoragi subdural pada dasarnya sama denganhemoragi epidural, kecuali bahwa
hematoma subdural biasanya jembatan vena robek sehingga periode pembentukan
hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak
2.3 Hemoragi Subarakhnoid
Hemoragi Subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan
malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat
aneurisme.
2.4 Hemoragi Intraserebral
Hemoragi atau perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien
dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif yang
biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. Beberapa penyebab perdarahan
intraserebrum: perdarahan intraserebrum hipertensif; perdarahan subarakhnoid (PSA)
pada ruptura aneurisma sakular (Berry), ruptura malformasi arteriovena 11 (MAV),
trauma; penyalahgunaan kokain, amfetamin; perdarahan akibat tumor otak; infark
hemoragik; penyakit perdarahan sistemik termasuk terapi antikoagulan (Sylvia A. Price &
Lorraine M. Wilson, 2005).

3. Klasifikasi
Secara umum peradarahan dibagian otak diklasifikasikan sesuai dengan lokasi
atau letak perdarahannya dan oleh tipe lesi vaskuler yang ada. Tipe-tipe perdarahan yang
menyebabkan terjadinya stroke hemoragik adalah intraserebrum, intraventrikel, dan
Subarachnoid (Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, 2005).
Sedangkan ASA (2015) dan CDC (2018) membagi jenis stroke hemoragik
menjadi dua klasifikasi, yaitu:
1.5.1 Intraserebral Hemoragik/ Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral adalah jenis stroke hemoragik yang sering terjadi karena
dipicu oleh pembuluh darah yang mengalami ruptur di dalam otak, hipertensi, penurunan
kualitas pembuluh darah karena faktor usia, dan terkadang disebabkan oleh arteriovenosa
malformasi (AVM). AVM merupakan sekolompok pembuluh darah yang bentuknya tidak
normal sehingga menyebabkan pecah pembuluh darah otak.
1.5.2 Subarakhnoid Hemoragik/ Perdarahan Subarakhnoid
Terjadi ketika aneurisma (kantong yang berisi darah keluar dari arteri) di ruang
subarakhnoid, tekanan darah tinggi, merokok, penggunaan obat kontrasepsi secara oral,
obat-obatan terlarang, dan konsumsi alkohol.
Berbeda dengan pendapat yang dikemukakan oleh Satyanegara (2014), klasifikasi
perdarahan/ gangguan vaskuler otak berdasarkan letaknya yang menyebabkan stroke
hemoragik dibagi menjadi beberapa macam, yaitu:
a. Perdarahan subarakhnoid
b. Perdarahan intraserebral
c. Aneurisma serebri
d. Malformasi arteriovenosa
e. Malformasi kavernosa
f. Malformasi venosa
g. Fistula karotikokavernosus
h. Teleaniektasia
 i. Varises
4. Patofisiologi
5. Pathway
 6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang ditimbulkan karena stroke hemoragik antara lain
(Fransisca, 2008):
a. Hemiparcis. Kelumpuhan yang terjadi pada wajah atau anggota tubuh lainnya dan
timbul secara mendadak.
b. Gangguan hemisensorik. Gangguan sensibilitas bahkan pada beberapa kasus
terjadi kehilangan sensibilitas pada anggota badan
c. Terjadi perubahan status kesehatan mental secara mendadak seperti, letargi,
konfusi, delirium, stupor, dan koma.
d. Afasia atau ketidakmampuan dalam berbicara
e. Disartria adalah kondisi ketika orang dengan stroke berbicara dengan cadel
f. Ataksia atau tungkai serta anggota badan tidak tepat pada sasaran
g. Vertigo
Menurut Marianne Belleza (2016) manifestasi klinis yang umum terjadi pada
pasien stroke hemoragik adalah:
a. Mati rasa atau lumpuh pada area wajah, lengan, kaki (biasanya salah satu sisi
tubuh)
b. Kebingungan atau perubahan status mental
c. Kesulitan berbicara dan pada beberapa kasus kesulitan dalam memahami
pembicaraan
d. Gangguan visual
e. Kehilangan keseimbangan
f. Pusing atau sakit kepala yang tiba-tiba
g. Sulit berjalan

7. Pemeriksaan penunjang
Untuk memastikan bahwa seseorang terkena stroke harus dilakukan pemeriksaan
dengan tujuan agar segera diberi penanganan yang sesuai. Ada berbagai macam jenis
pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke seperti CT
Scan, PET Scan, MRI, Cerebral Angiopraphy, Lumbar Punctur, Trancranial Droppler
Ultrasonography, EKG, Skull X-Ray, ECG and Echocardiography, Laboratory studies to
rule out system. Namun, pemeriksaan yang tepat untuk stroke hemoragik adalah CT-Scan
dan MRI (Marianne Belleza, 2016).
a. CT-Scan
CT–Scan mampu membantu menentukan lokasi dan ukuran abnormalitas. CT-Scan
benar-benar postif pada perdarahan intraserebral dan sering menunjukkan peradarahan
di hemisfer pada perdarahan subarakhnoid. Perubahan – perubahan ini bisa terlihat
sejak awal munculnya gejala stroke. CT-scan: memperhatikan adanya edema,
hematoma, iskemia, dan adanya infark
b. Magneting Resonance Imaging (MRI)
MRI berperan penting dalam menegakkan suatu diagnosa stroke karena beberapa hal
antara lain:
1) Dapat menunjukkan adanya iskemia serebri pada stadium awal, serta infark pada
batang otak, serebellum, atau lobus temporalis yang sulit untuk dideteksi oleh CT-
Scan
2) Pada fase akut stroke MRI lebih sensitif dalam mencari infark kecil (lakuner)
3) Penyengatan kontras pada MRI mungkin berguna untuk menentukan umur suatu
infark dan mencari adanya tumur atau AVM sebagai penyebab stroke. (Sylvia A.
Price & Lorraine M. Wilson, 2005).

8. Penatalaksanaan secara farmakologis dan nonfarmakologis

a. Airway/ Jalan napas Banyak pasien dengan stroke hemoragik akan mengalami
kekambuhan dan koma atau pasien memerlukan intubasi. Oleh karena itu jalan napas
dan oksigenasi diperlukan dalam melakukan tahap manajemen pasien stroke hemoragik.
b. Blood Pressure Contol/ Mengatur tekanan darah tinggi Untuk pasien dengan riwayat
darah tinggi harus selalu mengontrol tekanan darahnya agar cenderung normal atau
stabil. Karena stroke hemoragik banyak muncul disebabkan tingginya tekanan darah
yang terjadi.
c. Penggunaan obat anti koagulan Banyak pasien dengan koagulapati yang menggunakan
obat jenis antikoagulan dan obat-obat jenis antipletet, antara lain:
1. Warfarin
2. Non Vitamin K
3. antipletet
4. thrombolisis
(Maxim Mokin, dkk. 2018).
 Rekomendasi terapi medis yang diberikan untuk pasien dengan stroke hemoragik, yaitu
(Jun Yup Kim & Hee-Joon Bae, 2017):
a. Kontrol Tekanan darah
Untuk pasien dengan tekanan darah sistolik 150 mmHg dan ≤ 220mmHg
segera lakukan treatmen aman dan efekif untuk menurunkan tekanan darah ke
nilai 140 mmHg. Dan untuk pasien dengan tekanan darah sistolik >220 mmHg
segera beri terapi bolus intravena seperti nicardipine sesuai dosis yang sudah
dipertimbangkan.
b. Antikoagulasi
Berikan antikoagulan jika memungkinkan beri vitamin K dan cairan
plasma secara intravena. Bagi pasien yang tidak memenuhi untuk diberi warfarin
(coumadin) dapat diberi aspirin tersendiri atau kombinasi dengan dipiridamol
sebagai antitrombotik awal untuk profilaksis stroke.

9. Komplikasi
1. Berhubungan dengan imobilisasi yaitu infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi, thromboflebitis
2. Berhubungan dengan paralisi yaitu nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak yaitu epilepsi dan sakit kepala
 10. Proses Keperawatan
10.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap pertama yang harus dilakukan oleh seorang
perawat karena bertujuan untuk mendapatkan data dari pasien dimulai data fisik,
psikologis, dan emodisonal. Data ini digunakan untuk menentukan status
kesehatan dari pasien. Hal yang perlu dikaji tidak hanya kondisi fisik melainkan
meliputi gaya hidup sehari-hari dari klien (Debora, 2011) bahkan juga meliputi
bio, psiko, sosio, dan spiritual (Wiwik & Siti, 2017).
Tujuan dari pengkajian/ anamnesa adalah merupakan kumpulan informasi
subyektif yang diperoleh dari apa yang dipaparkan oleh pasien terkait dengan
masalah kesehatan yang menyebabkan pasien melakukan kunjungan ke pelayanan
kesehatan (Niman, 2013).
a. Pengkajian Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : Biasanya klien mengalami kelemahan atau kelumpuhan
sebagian anggota badan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Suatu keadaan apa yang dirasakan klien saat
dikaji oleh perawat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Umumnya pasien menderita penyakit Hipertensi
d. Riwayat Keluarga : Biasanya memiliki penyakit Hipertensi keturunan dari
keluarga
b. Pengkajian Berdasarkan Sistem
a) Aktivitas/istirahat
1) Data subyektif
a) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasiatau
paralysis
b) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
2) Data obyektif :
a) Perubahan tingkat kesadaran.
b) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) ,
kelemahan umum
 c) Gangguan penglihatan.
b) Sirkulasi
Pada pasien Stroke biasanya mempunyai Riwayat penyakit jantung
(penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial),
polisitemia adalah suatu kondisi di mana tubuh terlalu banyak memproduksi sel
darah merah atau peningkatan abnormal pada jumlah sel darah merah yang
diproduksi oleh sumsum tulang. Selain itu umumnya klien mengalami Disritmia,
denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c) Integritas ego
Pada pasien dengan Stroke biasanya merasa tidak berdaya, hilang harapan,
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat atau bisa dikatakan mengalami
stress, merasa kesediahan dan Kesulitan berekspresi diri.
d) Eliminasi
Klien biasanya mengalami Inkontinensia, anuria serta Distensi abdomen
(kandung kemih sangat penuh) yang kemudian menyebabkan tidak adanya suara
usus(ileus paralitik).
e) Makanan/cairan
Pada pasien Stroke umumnya nafsu makan hilang, kehilangan sensasi lidah ,
pipi , tenggorokan, disfagia. Penderita stroke bila mempunyai Riwayat DM akan
menyebabkan cepatnya Peningkatan lemak dalam darah.
f) Neurosensori
Pada pasien Stroke umumnya pasti mengalami Pusing, Nyeri kepala : pada
perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid, Kelemahan,
kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati, Penglihatan
berkurang. Dalam Panca indra kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama), Gangguan rasa
pengecapan dan penciuman. Pada bagian Ekstremitas penderita Stroke akan
mengalami kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
(kontralateral), kehilangan kemampuan menggunakan motorik dan ukuran pupil
tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.
 g) Nyeri/kenyamanan
Pada pasien dengan Stroke biasanya mengalami nyeri kepala yang bervariasi
intensitasnya. Rasa ketidaknyamanan / distress biasanya disebabkan karena
penderita stroke mengalami rasa putus asa dan harus terus berbaring, gelisah dan
karena ketegangan otot.
h) Keamanan
Pada pasien Stroke biasanya beresiko untuk jatuh karena susah mobilisasi.
1) Data obyektif:Motorik/sensorik :
a) masalah dengan penglihatan.
b) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali.
d) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh.
e) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri.
f) Interaksi social
2) Data obyektif : Problem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi

c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
b. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
c. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
2. Pemeriksaan integumen
a. Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda- tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu
 b. Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
c. Rambut : umumnya tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala : bentuk normocephalik
b. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
c. Leher : kaku kuduk jarang terjadi
4. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
5. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
7. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8. Pemeriksaan neurologi
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

d. Pemeriksaan diagnostic
1) Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah
satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
e. Ultrasonografi Dopples (USG Doppler) mengidentifikasi penyakit
arteriovena (masalah sistem Arteri karotis, aliran darah atau
timbulnya plak dan arteriosklerosis
 a Elektroensefalogram (EEG), mengidentifikasi masalah pada
gelombang otak dan memperlihatkan daerah Lesi yang spesifik.
2) Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah

3) Pemeriksaan syaraf kranial

a. Olfaktorius (NI)
b. Optikus (NII)
c. Okulomotor (NIII)
d. Troklear (NIV)
e. Trigeminal (NV)
f. Abdusen (NVI)
g. Fasialis (NVII)
h. Vestibukoklearis (NVIII)
i. Glosofaring (NIX)
j. Vagus (NX)
k. Trigeminus (NXI)
l. Hipoglosal (NXII)

10.2 Diagnosa
Diagnosa keperawatan menggambarkan kondisi pasien yang diobservasi di
lapangan secara singkat. Kondisi ini meliputi kondisi actual atau potensial atau
diagnosis sejahtera (Wilkinson Judith, 2017).

Diagnosa ynag sering muncul karena stroke hemoragik adalah sebagai berikut:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi
perdarahan, hemoragik.
2. Bersihan jalan nafas tidak Efektif berhubungan dengan Sumbatan aliran
darah dan oksigen serebral yang ditandai dengan menurunnya reflek
mengunyah, Sesak nafas, lemas, pasien tidak bisa batuk dan mengeluarkan
dahak dan gelisah.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
kelemahan atau parestesia, dan paralisis spastis yang ditandai oleh hilangnya
rasa atau adanya sensasi tidak normal pada lengan dan tungkai, merasa
menurunnya intelijensi
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral, kerusakan neuromuskular, hilangnya tonus otot, dan kelemahan
ditandai oleh bicara tidak jelas, agak pelo, bibir peyote
5. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,
dan perseptual kognitif yang ditandai oleh munculnya perasaan kurang
percaya diri, sulit berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang sekitar
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis, hemiperasis,
quadriplegia yang ditandai dengan pasien mengeluh lemas dan lumpuh,
bedrest dan kerusakan anggota-anggota gerak.
7. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi,
transmisi, dan/atau integrasi sensori dan stress psikologis ditandai dengan
perubahan ketajaman sensori, hambatan komunikasi, gelisah, perubahan
pola perilaku dan iritabilitas.
8. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan yang ditandai dengan pasien selalu
menolak makanan,adanya perubahan sensasi rasa, bising usus hiperaktif dan
kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah makanan
9. Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama
10. Risiko tinggi cidera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang
pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).
 Pengkajian dapat dilakukan dengan head to toe dengan metode IPPA
(Inspeksi, Perkusi, Perfusi, Auskultasi) dan pengkajian ROS (review of system)
yaitu pengkajian 6 sistem yang terdiri dari:
a. Breathing (B1)
b. Blood (B2)
c. Brain (B3)
d. Bowel (B4)
e. Bledder (B5)
f. Bone (B6)

10.3 Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan hasil
1. Bersihan jalan Tujuan : Setelah 3350 Monitor Pernafasan
nafas tidak dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan,
Efektif keperawatan selama 2 x irama, kedalaman dan
berhubungan 24 jam Bersihan jalan kesulitan pernafasan.
dengan nafas klien efektif: 2. Monitor suara nafas
Sumbatan Kriteria Hasil : tambahan.
aliran darah 1. Tidak ada suara 3. Berikan bantuan
dan oksigen nafas tambahan resusitasi jika
serebral yang pada klien. diperlukan
ditandai 2. Mempunyai jalan 4. Berikan bantuan terapi
dengan nafas yang paten. nafas jika diperlukan
menurunnya 3. Dapat 5. Posisikan pasien
reflek mengeluarkan miring kesamping
mengunyah, secret secara sesuai indikasi untuk
Sesak nafas, efektif. mencegah aspirasi.
lemas, 4. Mempunyai 6. Kaji perlunya
dispnea, irama dan penyedotan pada jalan
adanya suara fekuensi nafas nafas dengan
nafas dalam batas auskultasisuara nafas
tambahan, Normal. rongki di paru.
mata 5. Dapat melakukan
terbelalak dan batuk Efektif 3140 Manajemen Jalan nafas
gelisah. 1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
2. Buang secret dengan
memotivasi pasien
untuk melakukan batuk
atau menyedot lender.
3. Insturksikan agar bisa
melakukan batuk
efektif
4. Posisikan untuk
meringankan sesak
nafas.
5. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi.
3160 Penghisapan Lendir
pada jalan Nafas.
1. Instruksikan kepada
pasien untuk menarik
nafas dalam sebelum
dilakukan suction dan
gunakan oksigen sesuai
kebutuhan.
 2. Monitor status oksigen
pasien, status
neurologis, status
mental, tekanan intra
cranial tekanan perfusi
cerebral dan status
hemodinamik.
3. Tentukan perlunnya
suction mulut atau
trachea
4. Imstuksikan pasien dan
keluarga untuk
melakukan suksion
jalan nafas
sebagaimana mestinya.
Hambatan Tujuan : Setelah 0840 Pengaturan Posisi
mobilitas fisik dilakukan tindakan 1. Tempatkan pasien
berhubungan keperawatan selama 2 x diposisi terapeutik yang
dengan kerusakan 24 jam klien dapat sudah dirancang.
neuromuskuler, melakukan mobilisasi 2. Dorong pasien untuk
kelemahan atau fisik. terlibat dalam perubahan
parestesia, dan Kriteria Hasil : posisi pasien.
paralisis spastis 1. berjalan dengan 3. Monitor status
yang ditandai jarak yang oksigenisasi
oleh hilangnya dekat (keliling 4. Dorong untuk latihan
rasa atau adanya kamar) ROM aktif dan pasif.
sensasi tidak 2. berjalan lambat 5. Jangan posisikan pasien
normal pada 3. mempertahankan pada posisi yang dapat
lengan dan berat badan meningkatkan nyeri.
tungkai, merasa 4. Tingkat mobilitas 6. Minimalisirkan cedera
pasien ketika memposisikan
meningkat,
menurunnya keseimbangan dan membalikkan tubuh
intelijensi tubuh, posisi pasien.
tubuh, gerakan 7. Kembangkan jadwal
otot, gerakan tertulis terkait dengan
sendi. reposisi tubuh pasien.
5. klien dapat 8. Tempatkan lampu
menggerakan jari pemanggil dalam
kaki, tangan, jangkauan pasien.
leher, bahu, lutut,
penggang, siku, 4310 Terapi Aktivitas
pergelangan 1. monitoring vital sign
tanga sebelum dan sesudah
2. latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
3. konsultasikan dengan
fisioterapis
tentangrencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
4. bantu klien untuk
menggunakan tongkat
saatberjalan dan cegah
terhadap cedera
5. ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
6. kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
7. latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLsecara mandiri
 sesuai kemampuan
8. dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
danbantu pemenuhan
kabutuhan ADL
9. berikan alat bantu bila
pasien memerlukan
10. ajarkan bagaimana
merubah posisi dan
berikanbantuan jika
diperlukan
Kerusakan Tujuan : Setelah 4976 Peningkatan
komunikasi dilakukan tindakan Komunikasi: Kurang Bicara
verbal keperawatan selama 2 x 1. Monitor kecepatan bicara,
berhubungan 24 jam pasien dapat tekanan, kecepatan,
dengan kerusakan berkomunikasi dengan kuantitas, volume dan
sirkulasi serebral, baik. diksi.
kerusakan Kriteria Hasil : 2. Instruksikan pasien agar
neuromuskular, 1. Kata-katayang bicara pelan
hilangnya tonus digunakan 3. Ulangi apa yang
otot, dan tepat/sesuai disampaikan pasien agar
kelemahan dengan topik lebih akurat
ditandai oleh pembicaraan. 4. Ungkapkan pertanyaan
bicara tidak jelas, 2. Kontak mata dimana pasien dapat
agak pelo, bibir baik, mau menjawab dengan
peyote menatap lawan sederhana.
bicara 5. Kolaborasi bersama
3. Klien dapat keluarga/ahli terapis bahasa
menginterpretasi patologis untuk
kan pembicaraan mengembangkan rencana
orang lain. agar bisa berkomunikasi
efektif.
4. Klien dapat 6. Koordinasi aktifitas-
menginterpretasi aktifitas tim rehabilitasi
kan bahasa non
verbal 4720 Stimulasi Kognisi
1. Kaji kemampuan klien
menangkap dan menerima
isyarat non verbal dari
orang atau lawan bicara.
2. Bantu
klienmengidentifikasiinfor
masi yang diterima
3. Bantu klien
mengidentifikasi
interpretasi yang salah
terhadap pesan/informasi
yang diterima.
4. Bantu klien memperbaiki
interpretasi yang salah.
5. Berikan informasi yang
tepat, singkat dan berurutan
dari yang sederhana sampai
dengan yang kompleks.
6. Kuatkan dan ulangi
informasi/pesan yang
diberikan
7. Minta klien untuk
mengulang pesan/informasi
yang diterimanya tersebut.
4920 Mendengarkan Aktif
1. BHSP
2. Buat tujuan interaksi
 yang jelas
3. Buat suasana tenang.
4. Hindari hal-hal yang
negatif selama interaksi
5. Dengarkan pembicaraan
klien
6. Gunakan teknik validasi
dan klarifikasi
7. Gunakan teknik
mengatakan secara
tidak langsung
8. Fokuskan pembicaraan
pada satu topic.
9. Anjurkan untuk
berbicara pelan-pelan,
tenang dan jelas
10. Gunakan bahasa yang
konsisten pada saat
berinteraksi
11. Anjurkan klien untuk
mempertahankan
kontak mata
Gangguan harga Tujuan : Setelah Peningkatan Harga diri 5400
diri berhubungan dilakukan tindakan 1. Monitor pernyataan
dengan keperawatan selama 2 x pasien tentang
perubahan 24 jam harga diri pasien harga diri
biofisik, menjadi meningkat. 2. Dukung pasien untuk
psikososial, dan Kriteria hasil: bisa mengidentifikasi
perseptual 1. Klien dapat kekuatan pada diri
kognitif yang Mengenali pasien.
ditandai oleh kekuatan diri 3. Dukung pasien untuk
munculnya 2. Klien dapat terlibat dalam
perasaan kurang Mengungkapkan memberikan afirmasi
percaya diri, sulit keinginan untuk positif melalui
berinteraksi dan mendapatkan pembicaraan pada diri
berkomunikasi konseling sendiri dan secara
dengan orang 3. Klien verbal.
sekitar Berpartisipasi 4. Bantu pasien untuk
dalam pembuatan mengidentifikasi
keputusan respon positif
tentang rencana orang lain
asuhan 5. Berikan hadiah atau
4. Tingkat rasa pujian terkait dengan
percaya diri klien kemajuan pasien
meningkat. dalam mencapai tujuan
6. Fasilitasi lingkungan
dan aktivitas-aktivitas
yang akan
meningkatkan harga
diri
7. Monitor tingkat
harga diri dari waktu
ke waktu.
8. Buat pernyataan positif
mengenai pasien
Ketidakseimbang Tujuan : Setelah 1100 Manajemen Nutrisi
an Nutrisi kurang dilakukan tindakan 1. Tentukan status Gizi
dari kebutuhan keperawatan selama 2 x pasien dan kemampuan
tubuh 24 jam Kebutuhan pasien untuk memenuhi
berhubungan Nutrisi pasien menjadi gizi.
dengan adekuat. 2. Tentukan apa yang
ketidakmampuan Kriteria hasil: menjadi preferensi
menelan yang 1. Tingkat energy makanan untuk pasien.
ditandai dengan pasien adekuat 3. Tentukan jumlah kalori
pasien selalu 2. Berat badan klien dan jenis nutrisi yang
menolak bertambah dibutuhkan untuk
makanan,adanya 3. Memiliki nila memenuhi persyaratan
perubahan sensasi laboratorium gizi.
rasa, bising usus dalam batas 4. Ciptakan lingkungan
hiperaktif dan normal. yang optimal saat
kelemahan otot mengkonsumsi
yang berfungsi makanan.
untuk menelan 5. Anjurkan pasien untuk
atau mengunyah duduk dikursi yang
makanan. tegak dikursi
6. Monitor kalori dan
asupan makanan
7. Monitor terjadinya
penurunan dan
kenaikan berat badan.
Defisit perawatan Tujuan : Setelah 1800 Bantuan Perawatan
diri berhubungan dilakukan tindakan diri
dengan paralisis, keperawatan selama 2 x 1. Pertimbangkan budaya
hemiperasis, 24 jam pasien dapat pasien ketika
quadriplegia yang melakukan perawatan meningkatkan
ditandai dengan diri sesuai perawatan diri
pasien mengeluh kemampuannya: 2. Monitor kemampuan
lemas dan Kriteria Hasil: pasien perawatan diri
lumpuh, bedrest 1. Klien Menerima secara mandiri
dan kerusakan bantuan atau 3. Dorong pasien untuk
anggota-anggota perawatan total melakukan aktivitas
gerak. dari pemberi sehari-hari sesuai batas
asuhan, jika kemampuan
 diperlukan 4. Ciptakan rutinitas
2. Klien aktivitas perawatan diri
Mengungkapkan 5. Ajarkan keluarga untuk
secara verbal mendukung
kepuasan tentang kemandirian dengan
kebersihan tubuh membantu ketika
dan hygiene oral pasien tidak mampu
3. Klien dapat melakukannya.
Mempertahankan
mobilitas yang 1801 Bantuan
diperlukan untuk Perawatan Diri:
kekamar mandi Mandi/kebersihan
dan menyediakan 1. Berikan bantuan
perlengkapan sampai pasien bener-
mandi benar mampu
4. Klien Mampu melakukan perawatan
menghidupkan diri
dan mengatur 2. Letakkan sabun,
pancaran dan handuk, deodorant, alat
suhu air cukur, dan peralatan
5. Klien mampu lain yang dibutuhkan di
Membersihkan samping tempat tidur
dan atau di kamar mandi
mengeringkan 3. Fasilitasi pasien
tubuh menyikat gigi, jika
6. Klien mampu perlu Cukur
Melakukan pasien, jika
perawatan mulut diindikasikan
dan 4. Tawarkan untuk
Menggunakan mencuci tangan
deodorant setelah eliminasi dan
sebelum makan.
Gangguan Tujuan : Setelah 2660 Manajemen Sensasi
persepsi sensori dilakukan tindakan Perifer
berhubungan keperawatan selama 2 x 1. Dorong pasien
dengan 24 jam pasien dapat menggunakan bagian
perubahan menunjukkan orientasi tubuh yang tidak
resepsi, transmisi, kognitif yang baik: terganggu
dan/atau integrasi Kriteria hasil : 2. Instruksikan pasien dan
sensori dan stress 1. Berinteraksi keluarga untuk
psikologis secara sederhana menjaga posisi tubuh
ditandai dengan dengan orang ketika saat mandi,
perubahan lain. berbaring dan
ketajaman 2. Pasien dapat mengubah posisi.
sensori, hambatan memperlihatkan 3. Diskusikan atau
komunikasi, pengaturan identifikasi penyebab
gelisah, pikiran yang sensasi abnormal atau
perubahan pola logis. perubahan sensasi
perilaku dan 3. Mengompensasi yang terjadi.
iritabilitas. defisit sensori 4. Monitor Kemampuan
dengan BAB dan BAK
memaksimalkan 5. Lindungi tubuh dari
indra yang tidak perubahan suhu
rusa yang ekstrim
6. Berikan obat
analgesic,
Kortikosreoid,
antikonsulvan, anti
depresan sesuai
kebutuhan

6480 Manajemen
Lingkungan
1. Identifikasi kebutuhan
 keamanan
pasien,berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan
fungsi kognitif serta
riwayat perilaku pasien.
2. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien.
3. Kendalikan atau cegah
kebisingan yang tidak
diinginkan.
4. Batasi pengunjung.
5. Izinkan orang terdekat
untuk tinggal dengan
pasien.
6. Edukasi pasien dan
keluarga mengenai
penrubahan/tindakan
sehingga mereka tidak
akan dengan sengaja
mengganggu
lingkungan yang
direncanakan.
Risiko gangguan Tujuan : Setelah 6610 Identifikasi Resiko
integritas kulit dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya
yang keperawatan selama 2 x sumber-sumber agensi
berhubungan 24 jam Resiko infeksi untuk membantu
dengan tirah tidak ditemukan: menurunkan faktor
baring lama 1. Pasien akan resiko
enunjukkan 2. Instruksikan faktor
rutinitas resiko dan rencana
perawatan kulit untuk mengurangi
 atau perawatan faktor resiko
luka yang 3. Pertimbangkan
optimal pemenuhan terhadap
2. Tidak ada lepuh perawatan dan medis
atau maserasi dan keperawatan
pada kulit 4. Identifikasi strategi
3. Berat badan koping yang
dalam rentan digunakan
normal (Klien 5. Diskusikan dan
dapat rencanakan aktivitas-
mempertahankan aktovitas pengurangan
nutrisi) resiko
6. Rencanakan tindak
lanjut strategi dan
aktivitas faktor resiko.
Risiko cidera Tujuan : Setelah 4978 Peningkatan
yang dilakukan tindakan Komunikasi : Penglihatan
berhubungan keperawatan selama 2 x 1. Lakukan atau atur
dengan 24 jamResiko Jatuh pengkajian dan skrining
penurunan luas dapat berkurang. penglihatan secara rutin.
lapang pandang, Kriteria Hasil : 2. Sediakan ruangan dengan
penurunan 1. Pandangan kabur pencahayaan yang
sensasi rasa dari skala 1 (Berat) memadai.
(panas, dingin). menuju skala 4 3. Meminimalkan cahaya
(ringan). silau (yaitu menawarkan
2. Penglihatan kacamata atau memasang
terganggu dari skala penutup jendela).
1 (berat) menuju 4. Gambarkan lingkungan
skala 4 (ringan). pada pasien.
3. Tekanan pada mata 5. Hindari menata ulang item-
dari skala 1 (berat) item di lingkungan sekitar.
 menuju skala 4
(ringan).

10.4 Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan dimana dalam menilai tindakan
perawatan yang telah dilakukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien
secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Dalam Evaluasi
keperawatan menggunakan format SOAP atau data Subjektif, Objektif, analisa
dan planning kedepannya. Jika masalah telah teratasi maka intervensi yang
dilakukan dapat dihentikan apabila belum teratasi perlu dilakukan pembuatan
rencana kedepannya. Adapun Hasil yang diharapkan dalam evaluasi keperawatan
pada penyakit stroke antara lain:
1. Mencapai peningkatan mobilisasi
a. Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan
footdrop
b. Berpartisipasi dalam program latihan
c. Mencapai keseimbangan saat duduk
d. Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplegia
2. Tidak mengeluh adanya nyeri bahu
a. Adanya mobilisasi bahu: Latihan bahu
b. Lengan dan tangan dinaikkan sesuai interval
3. Dapat merawat diri dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan
adaptasi terhadap alat-alat
4. Pembuangan kandung kemih dapat diatur.
5. Berpartisipasi dalam program meningkatkan kognitif
6. Adanya peningkatan komunikasi
7. Keluarga memperlihatkan tingkah laku yang posotif dan menggunakan
mekanisme koping
 a. Mendukung program latihan
b. Turut aktif ambil bagian dalam proses rehabilitasi
8. Tidak terjadi Komplikasi
a. Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien
b. Gas darah arteri dalam batas normal.