LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK

OLEH :

NAMA : Paulus Dida Wila

NIM : 071202080

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Stroke atau penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik
secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh
darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Wijaya & Putri 2013),
stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkkan
oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare 2013).
Stroke adalah sindroma klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal
maupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian tanpa ada penyebab lain yang jelas selain kelainan vascular (WHO
2006).
Stroke non hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena penyumbatan pembuluh
darah di otak oleh thrombosis maupun emboli sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak
berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai (Wijaya & Putri 2013).

B. Etiologi
Penyebab stroke dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :
a. Trombosis serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama
thrombosis serebral yang adalah penyebbab paling umum dari stroke (Smeltzer & Bare 2013).
Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli
patologi. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat
aterosklerosis (Wijaya & Putri 2013).
b. Emboli serebri
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke.
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam jantungsehingga masalah
yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung.
c. Hemoragi
Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstra dural atau epidural) di bawah
durameter (hemoragi subdural), di ruang sub arachnoid (hemoragik subarachnoid atau dalam
susbstansial otak (Wijaya & Putri 2013).
Adapun Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik yaitu:
a. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya
berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga
mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena
 timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah
dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.
b. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju
ke otak.
c. Jenis kelamin
Pria lebih berisiko terkena stroke dari pada wanita.
d. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
d. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran
darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi
ini sangat parah dan menahun. Sedangkan faktor resiko pada stroke (Wijaya & Putri 2013) :
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).
3. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan
kadar esterogen yang tinggi Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka
panjang dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.
4. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
5. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok
kretek dan obesitas.

C. Manifestasi
Menurut Smeltzer dan Bare, (2013) stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala
muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat
tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala
tersebut antara lain :
1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control
volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul
biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon.
4. Dysphagia
5. Kehilangan komunikasi
6. Gangguan persepsi
7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
8. Disfungsi Kandung Kemih
D. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat)
pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering
sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik,
atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau
terjadi turbulensi (Wijaya & Putri 2013).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah, terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang
lebih besar dari pada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau
kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan
perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan
terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat,
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur
arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro
vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan
pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung (Wijaya & Putri 2013).

E. Pahtway
F. Komplikasi

Menurut (Smeltzer & Bare 2013) komplikasi stroke meliputi hipoksia, penurunan
aliran darah serebral, embolisme serebral dan dekubitus.
G. Penatalaksanaan
a. Fase Akut:
1. Pertahankan fungsi vital seperti: jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi.
2. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
3. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi
dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
4. Mengurangi edema cerebral dengan diuretic
5. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur
agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang .
b. Post Fase Akut:
1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodic
2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut:
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carespiratori ratean
lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpaipada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan
terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
d. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
e. USG Doppler
 Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
f. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.
2. Laboratorium
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan kimia darah lengkap
 Gula darah sewaktu
 Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim SGOT/SGPT/CPK
dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta total lipid)
c. Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)
 Waktu protrombin
 APTT
 Kadar fibrinogen
 D-dimer
 INR
 Viskositas plasma

BAB II
Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
 Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis
 Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
 Gangguan penglihatan

2. Sirkulasi
Data Subyektif:
 Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
 Hipertensi arterial
 Disritmia, perubahan EKG
 Pulsasi : kemungkinan bervariasi
  Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
 Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
 Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
 Inkontinensia, anuria
 Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
 Nafsu makan hilang
 Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
 Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
 Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
 Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
 Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
 Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
 Penglihatan berkurang
 Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
 Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
 Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah
laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
 Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
 ( kontralateral )
 Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
 Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motoric
 Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
 Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
 Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
 Perokok ( factor resiko )
9. Keamanan
Data obyektif:
 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
 Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
 Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
B. Diagnosa keperawatan prioritas
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d. aliran darah ke otak terhambat (D.0009)
2. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan neurologis (D.0005)
3. Nyeri Akut b.d agen cedera fisiologis ( D.0077)
4. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi secebral (D.0119)
5. Gangguan mobilitas fisik b.d penuruna kendali otot (D.0054)
6. Gangguan Persepsi Sensori b.d gangguan penglihatan ( D. 0085 )
 7. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan (D.0019)
8. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal (D.0109)
9. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d imobilisasi (D. 0129)
10. Resiko jatuh b.d penururnan tingkat kesadaran, kekuatan otot menurun (D.0143)
C. Rencana keperawatan (SDKI, SLKI, SIKI)
(PPNI, 2016), (PPNI, 2018b), (PPNI, 2018a)
N SDKI SLKI SIKI
O
1. Resiko perfusi SLKI SIKI
serebral tidak (L. 02014) Perfusi (I. 06194) Manajemen
efektif ( D. 0017 ) Serebral Peningkatan Tekanan
Definisi : Beresiko Ekspektasi : Meningkat Intrakranial
mengalami Kriteria Hasil: Tindakan
penurunan - Tingkat kesadaran - Identifikasi penyebab
sirkulasidarah ke meningkat peningkatan TIK (mis.lesi,
otak. - TIK menurun gangguan metabolisme, edema)
- Nilai rata-rata tekanan - Monitor tanda/gejala
darah membaik peningkatan TIK (mis. Tekanan
- Kesadaran membaik darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola napas
iregular, kesadaran menurun)
- Monitor MAP ( Mean Anterial
Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous
Pressure)
- Monitor PABP
- Monitor PAP
- Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure)s
- Monitor CVP (Cerebral
Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor Intake dan Output
cairan
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
2. Pola nafas tidak Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas
efektif (D.0005) Kriteria hasil : (I.01011)
Definisi : inspirasi - Tingkat kesadaran Tindakan :
dan/atau ekspirasi - Dipsnea - Monitor pola napas (frekuensi,
yang tidak - Bunyi napas kedalaman, usaha napas)
memberikan tambahan - Monitor bunyi napas tambahan
ventilasi adekuat. - Pusing - Posisikan semo-fowler atau
- Gelisah fowler
- Napas cuping hidung - Berikan minuman hangat
- Takikardia - Anjurkan asupan cairan
- Sianosis 2000ml/hari
- Pola napas - Ajarkan teknik batuk efektif
- Warna kulit
Pemantauan respirasi (I. 01014)
Tindakan :
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya bernafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adaya sumbatan jalan
nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasika hasil pemantauan
3. Nyeri Akut SLKI : Tingkat Nyeri SIKI : Manajemen nyeri
(L.08066) (I.08238)
( D.0077)
Definisi : Ekspektasi : Menurun
Tindakan :
pengalaman sensorik
- Keluhan Nyeri
Observasi:
atau emosional yang menurun
- Identifikasi
berkaitan dengan - Kesulitan tidur cukup
lokasi,karakteristik,durasi,freku
menurun
kerusakan jaringan ensi,kualitaslitas, intensitas
- Perasaan takut
nyeri
aktual atau funsional mengalami cedera
- Identifikasi skala nyeri
, dengan onset berulang menurun
- Identifikasi factor yang
- Pola nafas membaik
mendadak atau memperberat dan meringankan
- Nafsu makan
lambat dan nyeri
membaik
- Berikan teknik nonfarmakologis
 berintensitas ringan - Pola tidur membaik untuk mengurangi rasa nyeri
hingga berat dan - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan penyebab, periode, dan
konstan, yang
pemicu nyeri
berlangsung lebih - Jelaskan strategi meredakan
dari 3 bulan. nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rsa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
Gangguan Komunikasi verbal Promosi komunikasi : defisit
4.
komunikasi verbal (L.13118) bicara (I.13492)
(D.0119)
Definisi : Kriteria hasil : Tindakan :
penurunan ,perlamba - Aktivitas yang tepat - Monitor kecepatan, tekanan,
tan ,atau ketiadaan - Strategi untuk kuantitas, volume, dan diksi
kemampuan untuk menyeimbangkan bicara
menerima ,mempros aktivitas dan istirahat - Identifikasi perilaku emosional
es ,mengirim, - Teknik pernapasan dan fisik sebagai bentuk
dan/atau yang efektif komunikasi
menggunakan - Pembatasan energi - Gunakan metode komunikasi
system symbol. - Pembatasan aktivitas alternatif
- Faktor-faktor yang - Sesuaikan gaya komunikasi
meningkatkan dengan kebutuhan
pengeluaran energi - Berikan dukungan psikologis
- Ajarkan bicara perlahan
- Rujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis

5. Gangguan Mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi (I.05173)

mobilitas fisik (L.05042)
(D.0054) Tindakan :
Definisi :keterbatasa Kriteria hasil : - Identifikasi adanya nyeri atau
n dalam gerakan - Pergerakan keluhan fisik lainnya
fisik dari satu atau ekstremitas - Identifikasi toleransi fisik
lebih ekstremitas - Kekuatan otot melakukan pergerakan
secara mandiri. - ROM - Fasilitasi aktivitas fisik dengan
- Nyeri alat bantu
- Kecemasan - Fasilitasi melakukan pergerakan
- Kaku sendni - Jelaskan tujuan dan prosedur
 - Gerakan tidak mobilisasi
terkoordinasi - Anjurkan melakukan mobilisasi
- Gerakan terbatas dini
- Kelemahan fisik
6. Gangguan Persepsi Persepsi sensori Minimalis rangsangan ( I.
Sensori ( D. 0085 ) ( L.09083) 082441)
Definisi : perubahan Kriteria hasil :
Tindakan:
persepsi terhadap
- Verbalisasi
stimulus baik
mendengar bisiskan - Pemeriksaan status
internal maupun
eksternal yang - Verbalisasi melihat mental,status sensori, dan
disertai dengan bayangan tingkat kenyamanan (mis.nyeri,
respon yang kurang , kelelahan )
berlebihan atau - Verbalisasi
terdistorsi. merasakan sesuatu - Diskusikan tingkat toleransi

melalui indra terhadap beban sensori ( mis.

perabaan Bising, terlalu terang )

- Distorsi sensori - Batasi stimulus lingkungan

( mis. Cahaya,suara,aktivitas )
- Kolaborasi pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi
stimulus

7. Defisit Nutrisi ( D. Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi ( I. 03119 )

0019 ) Ekspektasi : membaik
Tindakan :
Definisi : Asupan Kriteria :
nutrisi tidak cukup
- Porsi makan yang - Identifikasi status nutrisi
untuk memenuhi
kebutuhan dihabiskan meningkat - Identifikasi kalori dan jenis
metabolisme. - Kekuatan otao makan nutrien

meninggkat - Monitor asupan makanan

- Berat badan membaik - Lakukan oral hygeine sebelum

- Indeks masa tubuh makan

( IMT ) membaik - Berikan makan yang tinggi serat

mencegah konstipasi
- Berikan makan yang tinggi
protein dan kalori
- Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
 - Kolaborasi dengan ahli gisi
untuk memnetukan jumlah
kalori dan nutrien yang
dibutuhkan

8. Defisit perawatan Perawatan diri Dukungan perawatan diri

diri (D.01090) (L.11103) (I.11384)
Definisi :tidak
mampu melakukan Kriteria hasil : Tindakan
atau menyelesaikan - Kemampuan mandi - Idetifikasi kebiasaan aktivitas
aktivitas perawatan - Kemampuan perawatan diri sesuai usia
diri mengenakan pakaian - Onitor tingkat kemandirian
- Kemampuan makan - Identifikasi kebutuhan alat
- Kemampuan ke toilet bantu kebersihan
- Minat melakukan diri ,berpakaian,berhias,dan
perawatan diri makan
- Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis,suasana
hangat ,rifleks,privasi)
- Siapkan keperluan pribadi
(mis,parfum,sikat gigi,dan
sabun mandi )
- Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitas untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Fasilitas kemandirian ,bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwal rutinitas perawatan diri

9. Gangguan Integritas kulit dan Perawatan in tegritas kulit

integritas jaringan (L.14125) (I.113530
kulit/jaringan Tindakan :
(D.0139) kriteria hasil : - Identifikasi penyebab gangguan
Definisi : berisiko - Perfusi jaringan integritas kulit untuk menjaga
mengalami keutuhan ,kelembaban dan
 kerusakan kulit - Nyeri mencegah perkembangan
(dermis dan/atau - Kemerahan mikroorganisme
epidermis)atau - Pigmentasi abnormal - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
jaringan (membrane - Suhu kulit baring
mukosa ,kornea,fasia - Tekstur - Lakukan pemijatan pada area
,otot ,tendon,tulang,k - Pertumbuhan rambut penonjolan ,tulang ,jika perlu
artilago,kapsul sendi - Bersihkan parineal dengan air
dan/atau ligament) hangat terutama selama peroide
diare
- Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk berbahan
ringan /alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering

10. Resiko jatuh Tingkat jatuh (L.14138) Pemsntsusn risiko jatuh (I.14529)
(D.0143) Tindakan :
Definisi : berisiko kriteria hasil : - Identifikasi defisit kognitif atau
mengalami - Jatuh dari tempat fisik psien yang dapat
kerusakan fisik dan tidur meningkat potensi terjatuh di
gangguan kesehatan - Jatuh saat berdiri lingkungan tertentu
akibat terjatuh - Jatuh saat duduk - Identifikasi perilaku dan faktor
- Jatuh saat berjalan yang mempengaruhi risiko jatuh
- Jatuh saat - Identifikasi riwayat jatuh
dipindahkan - Identifikasi karakteristik
- Jatuh saat naik tangga lingkungan yang dapat
- Jatuh saat dikamar meningkatkan potensi jatu
mandi (mis,lantai licin,dan tangga
- Jatuh saat terbuka )
membungkuk - Monitor
ketrampilan ,keseimbangan ,dan
tingkat kelelahan dengan
ambulasi.
- Monitor kemampuan untuk
 pindah dari tempat tidur ke
kursi dan sebaliknya
- Periksa persepsi
keseimbangan ,jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

DAFTAR PUSTAKA
Farida, & Amalia. (2009). Mengantisipasi Stroke, Petunjuk Mudah, Lengkap, dan Praktis Sehari-
Har. Buku Biru.
Muttaqin, A., & Sari, K. (2011). Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal bedah. Salemba Medika.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagostik,
Edisi 1. DPP PPNI.
PPNI. (2018a). Standar Intevensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan.
DPP PPNI.
PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi da Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. DPP PPNI.
Weaver, & Terry. (2013). Keperawatan Kritis. Rapha.
Wijaya, & Putri. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh
Askep. Nuha Medika.
 LAPORAN KASUS
PADA Tn. B DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI SERTAI GAGAL NAPAS
DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT TUGUREJO

OLEH :

NAMA : Paulus Dida Wila

NIM : 071202080

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Paulus Dida Wila

NIM : 071202080
Tempat praktik : ICU RSUD Dr. ADHYATMA
Tanggal Praktik : 11 – 23 oktober 2021

I.
Pengkajian
Waktu Pengkajian : 13 – 15 oktober
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat & Tgl Lahir : 16 Desember 1954
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin/ Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : Pensiunan
TB/BB : 170 cm / 70 Kg
Gol Darah :B
Diagnosa Medis : Low Intake + Stroke Non Hemoragik + Gagal Panas
Alamat : Pekunden Tengah1070 Rt 04
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S (L/P)
Umur : 62 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1
 Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Istri

Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Pekunden Tengah1070 Rt 04
c) Tanggal masuk RS : 01 Oktober 2021

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat mengerakakan seluruh anggota badan
2. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga pasien mengatakan awal masuk rumah sakit disebabkan oleh pasien
mengalami insiden jatuh di kamar mandi yang membuat tangan dan kaki sebelah kanan
tidak dapat di gerakaka walaupun sebelumnya pasien sudah menderita stroke
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga pasien mengatakan 4 tahun yang lalu pernah mengalami sakit stroke dan
mengalami gangguan pergerakan pada kaki dan tangan bagian kiri.
Pernah dirawat :(√ ) ya ( ) tidak, penyakit.
Waktu :
Pernah Operasi : ( ) ya (√ ) tidak
Jenis : -
Waktu : -
Alergi : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluraga yang menderita penyakit stroke
seperti yang di alami pasien.
 5. Genogram
G1 A B

G2 C D

G3 E

Keterangan :
A : Orang tua pasien : Laki-laki
B : Orang tua suami pasien : Perempuan
C : Saudara pasien : Klien
D : Saudara suami pasien : Meninggal
E : Anak pasien - - - - : Tinggal serumah
G 1 : Generasi pertama
G 2 : Generasi kedua
G 3 : Generasi ketiga

C . Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum:
a. Tingkat kesadaran : Soporo koma
b. Glascow Coma Scale : E 1 M 1 V1( ETT ) = 3
c. TTV
 1. Tekanan darah : 125 / 76 mmhg
2. Nadi : 89 x / menit
3. Suhu : 36,7 ºc

4. Pernafasan : 27 x / menit
D . Sistem Pernafasan

Data Subyektif :
a. Dispnea : Tidak
b. Perokok : Tidak
c. Penggunaan alat bantu : Ventilator ( Endotracheal Tube (ETT) )
- MAP : 138
- Preak : 22
- I: E : 2:1:1
- Vte : 34,5
- F: TOT : 25
- Mean : 14
- Vte mean : 366
- VG TOT : 7,27
d. Pengetahuan batuk efektif : -
e. Hasil temuan lain :
Data Obyektif :
a. Kedalaman Pernafasan : Normal/ Eupnea
b. Irama : Regular
c. Kesimetrisan : Simetris
d. Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak
e. Pernafasan cuping hidung : Tidak
f. Patensi nares/hidung : Ya
g. Batuk : Tidak Ada
h. Perkusi paru : Resonan/sonor
i. Sianosis : Tidak ada
j. Fungsi mental/ gelisah :-
k. Hasil temuan lain : Tidak ada

E. Sistem Kardiovaskuler
 Data
Subyektif :
a. Penyakit jantung / Hipertensi

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan jantung.
b. Riwayat edema : Tidak ada

c. Kesemutan :-
d. Palpitasi : Tidak ada
e. Hasil temuan lain :-
Data
Obyektif :
1. Tekanan darah berbaring : 103/69 :mmHg
2. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan : Normal( Lup dup)
3. Ekstremitas :
a. Suhu : 36,7 ºc
b. Warna : Kuning
c. Pengisian kapiler /capillary refille (CRT) : kurang dari 2 detik
d. Varises : Tidak ada
e. Plebitis : Tidak
f. Abnormalitas kuku (clubbing finger) : Normal
g. Membran mukosa : Lembab
h. Bibir : Lembab
i. Konjungtiva : Merah
4. Hasil temuan lain : Tidak ada

F. System persarafan dan musculoskeletal

Data Subyektif :
a. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
b. Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : Tidak ada
c. Riwayat penyakit cedera serebrovaskuler : Ada
d. Penurunan sensori : kelemahan
e. Diplopia :-
Data Objektif :
a. Paralisis : Facial drop
 b. Letargi : Total
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : Koma
e. Fungsi motoric :

1. Kemampuan berjalan : Tidak mampu berjalan

2. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kemampuan

3. Tremor : Tidak
4. Kemampuan pergerakan sendi : Tidak dapat menggerakan sendi
f. Tonus otot
1. Kekuatan otot : Kontraksi otot( Derajat 0 )
2. Kemampuan mobilisasi : Kemampuan tingkat 4
3. Deformitas : Tidak ada
4. Sendi bengkak : Tidak
5. Piting edema : Tidak
g. Pemeriksaan reflek
1. Reflek tendon bisep : Tidak ada
2. Ttrisep : Tidak ada kontraksi
3. Atella : Tidak ada kontraksi
4. Archiles : Tidak ada kontraksi
5. Reflek patologis : Tidak ada kontraksi
h. Hasil temuan lain : Tidak ada

G. System Integumen
Data Subjektif :
a. Riwayat gangguan kulit : Tidak ada
b. Keluhan klien :-
d. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif :
a. Adanya lesi / luka / eritema : Adanya lesi
b. Lokasi lesi/luka/eritema : Aksila sinistra
c. Jumlah lesi/luka/eritema :
a. Stadium luka : I ( Superfisisal )
b. Warna dasar luka : Merah
c. Ukuran luka : 7 cm
d. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
 H. System Perkemihan
Data
Subjektif :

a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih : Tidak ada

b. Riwayat penggunaan obat diuretic : Ada
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing :-
d. Kesulitan BAK :-
e. Pola BAK : Kateter
f. Frekuensi BAK : 3 x 1000 cc/Urine bag/ 24jam
g. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif :
a. Retensi urin : Tidak adab. Karakteristik urin :
- Jumlah : 300 cc / Urine bag /5 jam
- Bau : Amoniak
- Warna : Kuning pecat
b. Hasil temuan lain : Tidak ada

I. System Gastrointestinal
Data Subjektif :
a. Makanan pantang : Berlemak
b. Kebiasaan makan : Diet kolesterol
c. Jenis diit : Cair
d. Jumlah makanan per hari : 600
e. Kehilangan selera makan (anoreksia): Tidak
f. Mual : ada/tidak ,Muntah : Tidak
g. Nyeri abdomen : Tidak .kuadran/regio
h. Gangguan menelan : Disfagia
i. Pola BAB :
- Frekuensi : 1 kali/hari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Cair
 j. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif:
a. BB dan TB sekarang : 60 kg / 160 cm
b. Halitosis (bau mulut) : Ya
c. Kondisi mulut :

- Gigi : Terdapat karies gigi

- Lidah : Terdapat papila
- Taring :-
- Tonsil : Normal
d. Pemeriksaan abdomen :
- Inspeksi : Simetris,tidak ada kelainan
- Auskultasi : Bisisng usus normal 16 x / menit
- Palpasi : Timpani
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Lingkar abdomen : 90cm
- Pembesaran Hati/Limpa : Tidak
e. Hernia/massa : Tidak ada
f. Pola BAB :
- Frekuensi : 1 kali/hari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Cair
g. Anus :
- Kebersihan : Bersih
- Hemoroid : Tidak ada
- Lesi : Tidak ada
i. Hasil temuan lain : Tidak ada

F. System Penginderaan
Data Subjektif :
a. Riwayat infeksi mata/telinga : Tidak ada
b. Riwayat trauma mata/telinga : Tidak ada

c. Riwayat katarak : Tidak ada

 d. Riwayat glaucoma : Tidak ada
e. Riwayat penyakit mata lain : Tidak ada
f. Gangguan penglihatan: diplopia : -
- Penurunan penglihatan :-
- Fotophobia :-

g. Kemampuan pendengaran : Tidak dapat dikaji

h. Nyeri hidung/telinga : Tidak dapat dikaji
i. Telinga berdengung/tinnitus : Tidak dapat dikaji
j. Sensasi pengecapan : Tidak dapat dikaji
k. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif :
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Tidak dapat dikaji
b. Lapang pandang : Tidak dapat dikaji
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : Normal
d. Pemeriksaan fisik mata
- Area orbital : Tidak ada nyeri tekan
- Edema : Tidak ada
- Hematom : Tidak ada
- Lesi/luka : Tidak ada
- Massa : Tidak ada
- Kelenjar lakrimal : Normal ( Tidak ada
pembekakan )
- Konjungtiva : Kemerahan
- Sklera : Normal ( Putih )
- Kornea : Normal ( selaput bening )
- Iris : Simetris
- Pupil
- Bentuk : Isokor
- Ukuran : Normal 2/2 mm
- Kesimetrisan : Simetris
- Reaksi terhadap cahaya : Normal ( Midriasis )

e. Hasil temuan lain : Tidak ada

Pemeriksaan Hidung
 a. Inspeksi hidung
- Kesimetrisan : Simetris ( Terpasang NGT hari ke
5)
- Bentuk : Normal
- Luka/lesi : Tidak ada
- Massa : Tidak ada

- Pembesaran polip : Tidak ada

- Kebersihan : Bersih
- Keluar cairan : Tidak ada
- Perdarahan/epistaksis : Tidak ada
b. Palpasi
- Perubahan anatomis : Normal
- Nyeri : Tidan ada nyeri tekan
c. Sinus frontalis : Normal
d. Sinus maksilaris : Normal
e. Patensi aliran udara dalam nares : Potensial
f. Hasil temuan lain : Tidak ada

Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi telinga luar : Normal
b. Inspeksi telinga dalam
- Kebersihan : Bersih
- Lesi : Tidak ada lesi
- Massa : Tidak ada
- Serumen : Tidak ada
c. Palpasi daun telinga : Tidak ada nyeri tekan
d. Hasil temuan lain : Tidak ada

G . System Endokrin
Data
Subjektif:

a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan : Tidak

 b. Riwayat DM (ditanyakan keluhan trias DM )
- Polidipsi : Tidak
- Poliuria : Tidak
- Polofagia : Tidak
c. Inspeksi kesimetrisan leher : Simetris,tidak ada pembesaran
kelenjar

d. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit : Normal ( lembab )

e. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang (bufflow neck)
f. Perubahan tanda sex sekunder :-
g. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : -
h. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak : Ya
i. Tremor : Tidak
j. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
k. Hasil temuan lain : tidak ada
H. System Cairan dan Elektrolit
Data
Subjektif:
a. Perasaan haus yang berlebihan : Tidak ada
b. Factor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Tidak
c. Kedutan otot : Tidak ada
d. Kejang/riwayat kejang : Tidak ada riwayat kejang
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif:
a. Intake cairan
N Jenis cairan Jumlah
o
1 - Infus :
1. Ringer laktat 1. 500 ml/20 rate syringe pump
2. Sodium kloride 2. 500ml/20 tpm rate syringe
3. Amiparen pump
4. Aminofusin hepar 3. 500 ml/30 rate syringe pump
4. 500ml/20 tpm rate syringe
 pump

2 Nasogastric tube 200 cc x 6/hari

( NGT )

b. Output cairan : 1600 cc

c. Balance cairan : 55 cc
d. Muntah : Tidak ada
e. Turgor kulit : Normal ( kurang dari 5 detik )
f. Tekstur kulit : Lembut
g. Kelembaban kulit : Lembab
h. Kelembaban membrane mukosa : Mukosa lembab
i. Tekstur lidah : Lembab, Terdapat lesi
j. Tekanan vena jugularis : Normal ( 3- 4 cm )
k. Edema : Edema perifer
i. Hasil temuan lain : Tidak ada

I. System Reproduksi
Data Subjektif :
a. Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : Tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : Tidak
Data Objektif:
a. Pria:
1. Rabbas penis : Tidak ada
2. Gangguan prostat : Tidak ada
3. Sirkumsisi : Ya
4. Vasektomi : Tidak

5. Hasil temuan lain : Tidak ada

J. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfusi darah : Tidak Ada
I. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif :
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : Melakukan aktivitas
ringan( Sapu )
b. Perasaan bosan/tidak puas : Tidak ada
c. Keterbatasan karena kondisi : Tidak ada
d. Lama waktu tidur : 6 – 8 jam
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif:
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati :
- Kardiovaskuler : 122/69 mmhg
- Pernafasan : 22 x/ menit
b. Status mental : Tidak dapat dikaji
c. Mata merah : Tidak
d. Kelopak mata berwarna gelap : Tidak
e. Terlihat menguap : Tidak
f. Hasil temuan lain : Tidak ada

2. Activity Daily Living

Data Subjektif :
a. Aktifitas sehari hari : Bergantung
b. Makan : Dibantu
c. Kebersihan diri : Dibantu
d . Berpakaian : Dibantu
e. Toileting : Dibantu
f . Bantuan diberikan oleh :
- Pemberian cairan / NGT
- Personal heygine

- Toileting
Data Objektif :
a. Penampilan umum : Bersih
b. Cara berpakaian : Di bantu
c. Bau badan : Tidak ada
 d. Kebersihan badan
- Kuku : Bersih
- Kulit kepala : Bersih
- Kutu : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak ada
3. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
a. Perasaan nyeri : Tidak ada
b. Intensitas : Tidak ada
c. Frekuensi :-
d. Factor-faktor :-
e. Pencetus :-
f. Factor pemberat :-
g. Cara menghilangkan :-
h. Keberhasilan :-
i. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif :
a. Mengerutkan muka : Tidak dapat dikaji
b. Menjaga area nyeri :-
c. Respon emosional :-
d. Hasil temuan lain :-

4. Pembelajaran
Data Subjektig :
a. Bahasa dominan : Jawa
b. Keterbatasan kognitif : Tidak ada
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan : Baik

d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur

budaya/agama yang dianut : Baik
e. Harapan terhadap tim kesehatan : Dapat memberikan pelayanan
bermutu
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : Berkunjung
ke klinik terdekat
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan
yang diperlukan : Cukup
 h. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif :
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung : Tidak
b. Sering bertanya kepada tim kesehatan : Ya
c. Hal yang sering ditanyakan : Proses penyembuhan pasien
F. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Hasil Nilai Metode Periksa Satuan

pemeriksaan Normal

DARAH
LENGKAP
Golongan B Aglutinase
Darah
Rhesus Faktor Positif Aglutinase
Hemoglobin 15.30 11.7-15.5 Flowcytometri g/dL
Leukosit 5.81 3.6-11 Flowcytometri 10*3/mL
Trombosit 207 150-440 Flowcytometri 10*3/mL
Hematokrit 44.60 35-47 Flowcytometri %
Eritrosit 4.73 3.8-5.2 Flowcytometri 10*6/mL
HITUNG
JENIS
(DIFF)
Limfosit 42.4 25-40 Flowcytometri %
Monosit 5.1 2-8 Flowcytometri %
MCV 93.8 80-100 Flowcytometri fL
MCH 32.2 26-34 Flowcytometri Pg
MCHC 34.3 32-36 Flowcytometri g/dL
Neutrofil 2.70 28-78 Flowcytometri %
HBsAg Negatif Negatif Chromalography
Kualitatif
Eosinofil 0.20 0-3 Flowcytometri %
Basofil 0.03 0-1 Flowcytometri %
URINE
STRIP
 pH/Reaksi 6.5 -
Berat jenis 1.015 -
Protein Trace - mg/dL
Reduksi Negatif - mg/Dl
Neutrofil 77.9 28-78 Flowcytometri %
HBAg/ Negatif Negatif Chromalography
kualitatif
Leukosit Trace Carik Celup /uL
Entrace
Bilirubin Negatif Carik Celup mg/dL
Urobilinogen Normal Carik Celup mg/dL
Nitrit Negatif - mg/dL
Keton Negatif Carik Celup mg/dL
Blood Negatif Carik Celup mg/dL
Eosofil 1.4 0-3 Flowcytometri %
Basofil 0.2 0-1 Flowcytometri %
2. Pemeriksaan Diagnostik
- CT Scan
- Rontgen Thoraks
- Pemeriksaan laboratorium ( elektrolit dan albumin )
- Gula dara sewaktu
3. Terapi
Hari/ Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi
tanggal kandungan
Rabu, - Cairan IV : - 500 - Na, K, Cl, - Mengganti
13 Ringer ml/20 basa cairan yang
Oktobe Laktat (RL) rate hilang
r 2021 syringe
pump
- Sodium - 500ml/ - Na, Cl - Mengganti
Kloride 20 tpm cairan yang
( NaCl ) rate hilang dan
syringe meningkat
pump kemampuan
- Amiparen
- 500ml/ - Asam amino saraf
- Melengkapi
 30 tpm kebutuhan
rate cairan
syringe elektrolit dan
pump sebagai
nutrisi.
- Albumin - 500ml/2 - Sebgai protein
20% tpm rate - Albumin di dalam
syringe dalam
pump
Obat parenteral:
- Citicolin - 500 - Citicoline - Mengurangi
mg/ 125 mg/ml kerusakan
Intrave jaringan otak
na
- Piracetam - 3 gr/ - Piracetam - Meningkatkan
intrave memori dan
na kemampuan
berkosentrasi
- Ranitidine - 50 mg/ - Ranitidine - Menghambat
intrave HCl sekresi asam
na lambung
- Cefotaxime - Cefotaxime - Antibiotik
- 500 500 mg
mg/
Intrave
na
Oral/NGT :
- Concor 2.5 mg - 2.5 - Bisoprolol - Anti Hipertensi
mg/NGT
- Gemfibrozil 300 - 300mg/ - Gemfibrofil - Menurunkan
mg NGT kadar kolesterol
- Rindovect - 60 ml/ - Endosteine - Gangguan
NGT pernapasan akut
maupun kronik
- Vitamin B 12 - 50 - Cyanocobala - Memberikan
mcg/NG min vitamin untuk
T saraf
G. Analisa Data

NO Data Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS : - Terbentuknya trombus arterial dan emboli Resiko Perfusi serebral
DO : tidak efektif ( D. 0017 )
- Pasien tidak sadar
Penyumbatan pembuluh darah otak
- Hasil CT Scan :
- Kesadaran : Stupor ( Soporos Coma )
- GCS : Suplai darah ke jaringan tidak adekuat

E=1V=1M=2=4
- Tempasang Ventilator :
Iskemik jaringan pada otak
- Terpasang NGT
- Terpasang DC
- Terpasang infus / Radialis Dextra Syok Neurologik
- TTV :
TD : 125/76 mmHg
Resiko Perfusi serebral tidak efektif
ND : 89 x/m
SB : 36,7ºC
RR : 26x/menit
SPO2 : 97 %
2. DS : - Terbentuknya trombus arterial dan emboli Bersihan jalan napas
DO :
tidak efektif b/d adanya
- Pasien tidak sadar
jalan napas buatan
 - Kesadaran : Stupor ( Soporos Coma ) Penyumbatan pembuluh darah otak (D.0001)
- GCS :
E=1V=1M=2=4
Suplai darah ke jaringan tidak adekuat
- Terdapat lender pada selang ETT
- Menggunakan otot pernapasan
Iskemik pada arteri serebral medial
- Terdapat Sputum
- Terdapat lendir pada Oropharyngeal (OPA)
Gangguan gastorya area
- TTV :
TD : 151/86 mmHg Terjadi penumpukan sputum
ND : 89 x/menit
SB : 38,7ºC Bersihan jalan napas tidak efektif
RR : 31 x/menit
SPO2 : 100 %
3. DS : - Suplai darah ke jaringan tidak adekuat Gangguan mobilitas
DO :
fisik b/d Penurunan
- Pasien tidak sadar Iskemik jaringan pada otak
kekuatan otot ( D.0054 )
- Kesadaran : Stupor ( Soporos Coma )
HIpoksia
- GCS :
E=1V=1M=2=4
- Pasien bed rest total Iskemik pada arteri serebral anterior

- Tidak ada mobilisasi

Gangguan Premotor area
- Terpasang infus / Radialis Dextra

Kerusakan neuromuskular
 - TTV :
TD : 145/96 mmHg Hemiparesis
ND : 80 x/menit
S : 3787ºC Gangguan mobilitas fisik
R : 31 x/menit
SPO2 : 98 %

H. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perfusi serebral tidak efektif ( D. 0017 )
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d adanya jalan napas buatan (D.0001)
3. Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan otot ( D.0054 )
I. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
SDKI (SLKI) (SIKI)
1. Resiko Perfusi serebral tidak Perfusi Serebral (L. 02014) Manajemen Peningkatan Tekanan
efektif ( D. 0017 ) Ekspektasi : Meningkat Intrakranial (I. 06194)
Kriteria Hasil: Tindakan
- Tingkat kesadaran meningkat - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- TIK dari menurun - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Nilai rata-rata membaik - Monitor MAP ( Mean Anterial Pressure)
- Kesadaran membaik - Monitor CVP (Central Venous Pressure)
- Monitor status pernapasan
- Monitor Intake dan Output cairan
- Monitor penggunaan PEEP
- Atur Ventilator agar PaCO2 optimal
- Kolaborasi pemberian diuretik
2. Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan Jalan Napas (L. 01001) Manajemen Jalan Napas Buatan (I. 01012)
b/d adanya jalan napas buatan Ekspektasi :Meningkat Tindakan :
(D.0001) Kriteria Hasil : - Monitor posisi selang ETT
- Produksi sputum menurun - Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
- Dispnea membaik - Pasang OPA untuk mencegah ETT tergigit
 - Frekuensi pernapasan membaik - Cegah ETT terlipat ( kinking)
- Pola napas membaik - Berikan preoksigenasi 100% selama 30 detik
(3-6 x ventilasi) sebelum dan setelah
pengisapan
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
detik
- Ganti fiksasi ETT
- Lakukan perawaan mulut
3. Gangguan mobilitas fisik b/d Mobilitas Fisik (L. 05042) Dukungan Mobilisasi (I. 05173)
Penurunan kekuatan otot Ekspektasi : Meningkat Tindakan :
( D.0054 ) Kriteria hasil : - Identifikasi toleransi fisik melakukan
- Pergerakan ekstremitas meningkat pergerakan
- Kekuatan otot meningkat - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
- Rentang gerak (ROM) meningkat sebelum mobilisasi
- Kelemahan fisik menurun - Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
I. Implementasi
Hari : 1
No Hari Implementasi Respon Evaluasi Paraf
Dx Tanggal
1. Rabu, 13 Pengkajian awal Shift : S :- Evaluasi akhir Jam 16:55 Paulus
Oktober Jam 12:20 O : Pasien tidak sadar,tidak ada S : - Dida
2021 peningkatan TIK, Terpasang CVP dengan O :
12.20 WIB hasil pengukuran : 8, terpasang ventilator - Pasien tidak sadar
dengan jenis ventilasi PAC ( Control - Kesadaran : Soporos
penuh ), Rate mesin 15, I:E : 1:2,Fio2: Coma
35%,PEEP: 5,VTE :328, P.control : 10, P - GCS :
inspirasi 8,SPO2 99%, GCS : E: 1 V: 1 M: E=1V=1M=2=4
2 : ETT - Tempasang Ventilator :
A : Resiko Perfusi serebral tidak efektif P.Control : 22
P : Intervensi dilanjutkan Rate : 15
12: 25 WIB - Monitor tanda/gejala PEEP : 5
peningkatan TIK S :- O² : 100%
O : Tidak ada peningkatan TIK,TTV: TD : - Terpasang CVP
131/66 mmHg, Nadi : 73 x/m, Suhu :
 - Monitor CVP (Central 36,6ºC, Rr: 27 x/m, SPO2 : 98% - Terpasang NGT
12:40 WIB Venous Pressure) S :- - Terpasang DC
O : Keseimbangan cairan denga penilaian - TTV :
- Monitor status CVP : 7 TD : 125/76 mmHg
12:55 WIB pernapasan S :- ND : 89 x/m
O : Respirasi 27x/menit,SPO2 98 % SB : 36,7ºC
- Monitor penggunaan RR : 26x/menit
13:30 WIB PEEP S :- SPO2 : 97 %
O : Terpasang ventilator dengan PEEP : 5 A : Resiko Perfusi serebral
- Monitor Intake dan tidak efektif belum
13:45 WIB Output cairan S :- tertasi
- Pemberian diuretik O : Terpasang DC, Urine output500
P : Intervensi dilanjutkan
osmosis cc/urine bag/ 5 jam
S :-
O : Edema berkurang
2. 14:00 WIB - Monitor posisi selang S : - S:- Paulus
ETT O : ETT terpasang dengan baik O: Dida
14:30 WIB - Monitor tekanan balon S : - - Pasien tidak sadar
ETT setiap 4-8 jam O : Tekanan balon 25 cuff - Kesadaran : Stupor
( Soporos Coma )
15:20 WIB - Pasang OPA untuk S : - - GCS :
 mencegah ETT tergigit O : ETT terpasang dengan baik E=1V=1M=2=4
15:35 WIB - Cegah ETT terlipat S : - - Terdapat lender pada
( kinking) O : ETT tidak terlipat selang ETT
15:55 WIB - Berikan preoksigenasi S : - - Menggunakan otot
100% selama 30 detik O : SPO2 : 97 % pernapasan
(3-6 x ventilasi) sebelum S : - - Terdapat lendir pada
dan setelah pengisapan O : Lendir pada ETT berkurang OPA
15:59 WIB - Lakukan pengisapan - TTV :
lendir kurang dari 15 TD : 125/76 mmHg
detik ND : 89 x/m
16:00 WIB - Ganti fiksasi ETT SB : 36,7ºC
- Lakukan perawaan mulut RR : 26x/menit
SPO2 : 97 %
A : Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. 16:20 WIB - Identifikasi toleransi S : - S:- Paulus
fisik melakukan O : Tidak ada gerakan mobilisasi Dida
O:
pergerakan
- Pasien tidak sadar
16:35 WIB - Monitor frekuensi S : -
- Kesadaran : Stupor
 jantung dan tekanan O : TD : ( Soporos Coma )
darah sebelum mobilisasi - Tidak respon mobilisasi - GCS :
16:45 WIB - Monitor kondisi umum S : - E=1V=1M=2=4
selama melakukan O : Kesadaran : Stupor ( Soporoscoma ) - Pasien bed rest total
mobilisasi - Tidak ada respon
mobilisasi
- TTV :
TD : 125/76 mmHg
ND : 89 x/m
SB : 36,7ºC
RR : 26x/menit
SPO2 : 97 %
A : Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Hari : 2
No Hari Implementasi Respon Evaluasi Paraf
Dx Tanggal
1. Kamis, 14 Pengkajian awal Shift : S :- Evaluasi akhir Jam 11:55 Paulus
Oktober Jam 08:20 O : Pasien tidak sadar,tidak ada S : - Dida
2021 peningkatan TIK, Terpasang CVP dengan O :
07.30 WIB hasil pengukuran : 8, terpasang ventilator - Pasien tidak sadar
dengan jenis ventilasi PAC ( Control - Kesadaran : Soporos
penuh ), Rate mesin 15, I:E : 1:2,Fio2: Coma
35%,PEEP: 5,VTE :328, P.control : 10, P - GCS :
inspirasi 8,SPO2 99%, GCS : E: 1 V: 1 M: E=1V=1M=2=4
2 : ETT - Tempasang Ventilator :
A : Resiko Perfusi serebral tidak efektif P.Control : 22
P : Intervensi dilanjutkan Rate : 15
08: 25 WIB - Monitor tanda/gejala PEEP : 5
peningkatan TIK S :- O² : 100%
O : Tidak ada peningkatan TIK,TTV: TD : - Terpasang CVP
144/87 mmHg, Nadi : 81 x/m, Suhu :
- Terpasang NGT
08:35 WIB - Monitor CVP (Central 36,3ºC, Rr: 25 x/m, SPO2 : 98%
- Terpasang DC
Venous Pressure) S :-
- TTV :
O : Keseimbangan cairan denga penilaian
TD : 151/86 mmHg
08:55 WIB - Monitor status CVP : 7
ND : 89 x/menit
pernapasan S :-
SB : 38,7ºC
O : Respirasi 27x/menit,SPO2 98 %
RR : 31 x/menit
09:30 WIB - Monitor penggunaan S : -
SPO2 : 100 %
PEEP O : Terpasang ventilator dengan PEEP : 5
A : Resiko Perfusi serebral
 tidak efektif belum
09:40 WIB - Monitor Intake dan S : - tertasi
Output cairan O : Terpasang DC, Urine output500
P : Intervensi dilanjutkan
- Pemberian diuretik cc/urine bag/ 5 jam
osmosis S :-
O : Edema berkurang
2. 09:55 WIB - Monitor posisi selang S : - S:- Paulus
ETT O : ETT terpasang dengan baik O: Dida
10:00 WIB - Monitor tekanan balon S : - - Pasien tidak sadar
ETT setiap 4-8 jam O : Tekanan balon 25 cuff - Kesadaran : Stupor
( Soporos Coma )
10:20 WIB - Pasang OPA untuk S : - - GCS :
mencegah ETT tergigit O : ETT terpasang dengan baik E=1V=1M=2=4
10:35 WIB - Cegah ETT terlipat S : - - Terdapat lender pada
( kinking) O : ETT tidak terlipat selang ETT
10:55 WIB - Berikan preoksigenasi S : - - Menggunakan otot
100% selama 30 detik O : SPO2 : 97 % pernapasan
(3-6 x ventilasi) sebelum S : - - Terdapat lendir pada
dan setelah pengisapan O : Lendir pada ETT berkurang OPA
11:00 WIB - Lakukan pengisapan - TTV :
lendir kurang dari 15 TD : 151/86 mmHg
 detik ND : 89 x/menit
11:10 WIB - Ganti fiksasi ETT SB : 38,7ºC
- Lakukan perawaan mulut RR : 31 x/menit
SPO2 : 100 %

A : Bersihan jalan napas

tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. 11:20 WIB - Identifikasi toleransi S : - S:- Paulus
fisik melakukan O : Tidak ada gerakan mobilisasi Dida
O:
pergerakan
- Pasien tidak sadar
11:25 WIB - Monitor frekuensi S : -
- Kesadaran : Stupor
jantung dan tekanan O : TD :
( Soporos Coma )
darah sebelum mobilisasi - Tidak respon mobilisasi
- GCS :
11:35 WIB - Monitor kondisi umum S : -
E=1V=1M=2=4
selama melakukan O : Kesadaran : Stupor ( Soporoscoma )
- Pasien bed rest total
mobilisasi
- Tidak ada respon
mobilisasi
- TTV :
TD : 151/86 mmHg
 ND : 89 x/menit
SB : 38,7ºC
RR : 31 x/menit
SPO2 : 100 %
A : Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Hari : 3
No Hari Implementasi Respon Evaluasi Paraf
Dx Tanggal
1. Jumat, 15 Pengkajian awal Shift : S :- Evaluasi akhir Jam 16:55 Paulus
Oktober Jam 07:25 O : Pasien tidak sadar,tidak ada S : - Dida
2021 peningkatan TIK, Terpasang CVP dengan O :
07.20 WIB hasil pengukuran : 8, terpasang ventilator - Pasien tidak sadar
dengan jenis ventilasi PAC ( Control - Kesadaran : Soporos
penuh ), Rate mesin 15, I:E : 1:2,Fio2: Coma
35%,PEEP: 5,VTE :328, P.control : 10, P - GCS :
inspirasi 8,SPO2 99%, GCS : E: 1 V: 1 M: E=1V=1M=2=4
2 : ETT - Tempasang Ventilator :
A : Resiko Perfusi serebral tidak efektif
 P : Intervensi dilanjutkan P.Control : 22
07: 30 WIB - Monitor tanda/gejala Rate : 15
peningkatan TIK S :- PEEP : 5
O : Tidak ada peningkatan TIK,TTV: TD : O² : 100%
135/86 mmHg, Nadi : 87 x/m, Suhu : - Terpasang CVP
07:35 WIB - Monitor CVP (Central 36,5ºC, Rr: 27 x/m, SPO2 : 98% - Terpasang NGT
Venous Pressure) S :- - Terpasang DC
O : Keseimbangan cairan denga penilaian - TTV :
07:45 WIB - Monitor status CVP : 7 TD : 145/96 mmHg
pernapasan S :- ND : 80 x/menit
O : Respirasi 27x/menit,SPO2 98 % S : 3787ºC
07:55 WIB - Monitor penggunaan RR : 31 x/menit
PEEP S :- SPO2 : 98 %
O : Terpasang ventilator dengan PEEP : 5 A : Resiko Perfusi serebral
08:00 WIB - Monitor Intake dan tidak efektif belum
Output cairan S :- tertasi
08:20 WIB - Pemberian diuretik O : Terpasang DC, Urine output500
cc/urine bag/ 5 jam P : Intervensi dilanjutkan
osmosis
S :-
O : Edema berkurang
2. 09:00 WIB - Monitor posisi selang S : - S:- Paulus
 ETT O : ETT terpasang dengan baik O: Dida
09:25 WIB - Monitor tekanan balon S : - - Pasien tidak sadar
ETT setiap 4-8 jam O : Tekanan balon 25 cuff - Kesadaran : Stupor
( Soporos Coma )
09:35 WIB - Pasang OPA untuk S : - - GCS :
mencegah ETT tergigit O : ETT terpasang dengan baik E=1V=1M=2=4
10:35 WIB - Cegah ETT terlipat S : - - Terdapat lender pada
( kinking) O : ETT tidak terlipat selang ETT
10:45 WIB - Berikan preoksigenasi S : - - Menggunakan otot
100% selama 30 detik O : SPO2 : 97 % pernapasan
(3-6 x ventilasi) sebelum S : - - Terdapat lendir pada
dan setelah pengisapan O : Lendir pada ETT berkurang OPA
11:00 WIB - Lakukan pengisapan - TTV :
lendir kurang dari 15 TD : 145/96 mmHg
detik ND : 80 x/menit
11:15 WIB - Ganti fiksasi ETT S : 3787ºC
- Lakukan perawaan mulut RR : 31 x/menit
SPO2 : 98 %
A : Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan
3. 11:25 WIB - Identifikasi toleransi S : - S:- Paulus
fisik melakukan O : Tidak ada gerakan mobilisasi Dida
O:
pergerakan
- Pasien tidak sadar
11:35 WIB - Monitor frekuensi S : -
- Kesadaran : Stupor
jantung dan tekanan O : TD :
( Soporos Coma )
darah sebelum mobilisasi - Tidak respon mobilisasi
- GCS :
11:45 WIB - Monitor kondisi umum S : -
E=1V=1M=2=4
selama melakukan O : Kesadaran : Stupor ( Soporoscoma )
- Pasien bed rest total
mobilisasi
- Tidak ada respon
mobilisasi
- TTV :
TD : 145/96 mmHg
ND : 80 x/menit
S : 3787ºC
RR : 31 x/menit
SPO2 : 98 %
A : Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan