LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

SETROKE DI RUANGAN IGD RSU ANWAR MEDIKA

KAB. SIDOARJO

Dosen pembimbing : Enny Virda Y, S.Kep.Ns., M.Kes

Disusun oleh :

Lya Shelviana (202003063)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini diajukan oleh:

Nama : Lya Shelviana

NIM : 202003063

Program Studi : Profesi Ners

Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Setroke

Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik Keperawatan Gadar.
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis
karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap
embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat
ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala
sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

ETIOLOGI
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui
mekanisme berikut :
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus)
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
 b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli :

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b. Myokard infark
c. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
 4. Hypoksia Umum

a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat

a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut :

1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti
koagulan)
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada
ektremitas.

Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke
disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :

1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%

2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
 Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:

1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan
antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya
stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal
tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu
berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama
terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada
wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun
tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.

Klasifikasi:

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

b. Stroke Non Haemorhagic

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
 c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah
dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah
yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada
gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat
pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.
Thrombus mengakibatkan ;

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan
perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema
dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur
arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang
sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac
arrest.
PATHOFISIOLOGI STROKE

OKLUSI

PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

ISKEMIA

HIPOKSIA

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit

terganggu

VOLUME CAIRAN BERTAMBAH

Asam laktat Pompa Na dan K gagal

meningkat

Na dan K influk

EDEMA CEREBRA RETENSI AIR

TIK meningkat
Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

GEJALA PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit

Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat

Kesadaran Menurun Menurun sementara

Kejang Umum Sering fokal

Tanda rangsangan Meningeal. +/- +++

Hemiparese ++ +/-

Gangguan saraf otak + +++

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

GEJALA (ANAMNESA) INFARK PERDARAHAN

Permulaan Sub akut Sangat akut

Waktu Bangun pagi Lagi aktifitas

Peringatan + 50% TIA -

Nyeri Kepala - +

Kejang - ++

Kesadaran menurun Kadang sedikit +++

Gejala Objektif Infark Perdarahan

Koma +/- ++

Kaku kuduk - ++

Kernig - +

pupil edema - +

Perdarahan Retina - +

Pemeriksaan Laboratorium

Darah pada LP - +

X foto Skedel + Kemungkinan

pergeseran glandula
Angiografi pineal
CT Scan. Oklusi, stenosi Aneurisma
Densitas berkurang AVM. massa intra
hemisfer/vasospasme.

Massa intrakranial
densitas bertambah.
Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer Kanan

a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh
ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia dan mudah frustasi.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Punksi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging

PENATALAKSANAAN STROKE
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
1. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
2. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
3. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

PENGOBATAN KONSERVATIF
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
PENGOBATAN PEMBEDAHAN
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. Hidrocephalus

PENGKAJIAN DATA DASAR

1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.
Dan hipertensi arterial.

3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.

4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.

Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,

dyspalopia, lapang pandang menyempit.
 Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.

Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.

9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.

Perubahan persepsi dan orientasi

Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi

Tidak mampu mengambil keputusan.

10. Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara

Ketidakmampuan berkomunikasi

11. Belajar mengajar

a. Pergunakan alat kontrasepsi

b. Pengaturan makanan
c. Latihan untuk pekerjaan rumah.

PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan
mengintegrasikan perubahan konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan
kebutuhan rehabilitasi.

TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN

1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

2) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain. (Siti Rochani, 2000)

3) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
(Donna D. Ignativicius, 1995)

4) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

5) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

6) Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.

b) Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.
c) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d) Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

e) Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot

f) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g) Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.

h) Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun
pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya
terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

i) Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi,
antagonis histamin.

j) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
 Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
  Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
2. Pemeriksaan integumen
 Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu
 Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
 Rambut : umumnya tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala : bentuk normocephalik
 Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
4. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

5. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.

6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

7. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8. Pemeriksaan neurologi
(1)Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.

(2)Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.

(3)Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.

(4)Pemeriksaan refleks
 Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
(Donna D. Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,
penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)
7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
(Barbara Engram, 1998)
9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito,
1998)
10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan
lesi pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)
3. Intervensi Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intra cerebral
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi
jaringan otak dapat tercapai secara optimal

2) Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS 456
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu:
36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
 3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-
sebab peningkatan TIK dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan
intrakranial tiap dua jam
d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung
(beri bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan
berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
4) Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara
dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage
vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam
kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien
mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya

2) Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
3) Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
 b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
4) Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
d) Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaanya jika
berfungsi kembali

e) Menaikan aliran balik vena dan membantu mencegah

terbentuknya edema
f) Program yang khusus dapat dikembangkan untuk
menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan
tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.
c. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori
penurunan penglihatan
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam persepsi
sensorik meningkat secara optimal.

2) Kriteria hasil :
- Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan
seksama
d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia,
bermusuhan, halusinasi setiap saat
e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan
kalimat-kalimat pendek
 4) Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan,
sebagai penetapan rencana tindakan
b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan
disorientasi klien
c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien
e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap
masalah dapat dimengerti.
d. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam proses
komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2) Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isarat
3) Rencana tindakan
a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa
isarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan
pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan
klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
4) Rasional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang
lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi
 f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan
benar

e. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi

2) Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri
b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas
dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan
klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
4) Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-
menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat
dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
f. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam tidak
terjadi gangguan nutrisi

2) Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan
reflek batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika
dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair,
makan lunak ketika klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program
latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv
atau makanan melalui selang
4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada
klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya
didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan
resiko terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
 meningkatkan nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan
juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala
sesuatu melalui mulut

g. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi,

intake cairan yang tidak adekuat
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien tidak
mengalami konstipasi

2) Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa
menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab
konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung
serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses
(laxatif, suppositoria, enema)
4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik
dan eliminasi reguler
d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan
konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu
eliminasi reguler
e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan
memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan
dan peristaltik
f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus,
 yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
h. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
1) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 3x24 jam klien
mampu mempertahankan keutuhan kulit

2) Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
3) Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion)
dan mobilisasi jika mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah
daerah-daerah yang menonjol
d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,
panas terhadap kulit
4) Rasional
a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol
d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f) Mempertahankan keutuhan kulit
i. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan,
imobilisasi
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam jalan nafas
tetap efektif.

2) Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
 - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
3) Rencana tindakan :
a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab
dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d) Observasi pola dan frekuensi nafas
e) Auskultasi suara nafas
f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
4) Rasional :
a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah
terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran
pernafasan
c) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-
paru
j. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya
isarat berkemih.

1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien
mampu mengontrol eliminasi urinya

2) Kriteria hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya
inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
3) Rencana tindakan :
a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih
sering
b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih
(rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik,
 manuver regangan anal)
d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara
berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal
(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
4) Rasional :
a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari
distensi kandung kemih yang berlebih
b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu
mencegah enuresis
c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk
menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih
sering berkemih
e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk perencanaan

Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3,

EGC, Jakarta.

Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ), Edisi
VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Made Kariasa 1997. Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi,,

Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI.

Jakarta.

Linda Juall Carpenito, 1995, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC,
Jakarta.

Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.Buku

1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.