1.1.

Intervensi

Dx 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan denagn intake
tidak adekuat, perubahan proses pikir.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
Kriteria Hasil: Mengerti tentang penting nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan kenaikan
berat badan sesuai dengan hasil pemerikasaan LAB.
Intervensi
Evaluasi kemampuan makan klien
Observasi atau timbang berat badan jika memungkinkan
Memonitor pemakaian alat bantu
Anjurkan pemberian cairan 2500cc/hari selama tidak terjadi gangguan jantung
Lakukan pemerikasaan LAB yang di indikasikan sperti serum, transferin, BUN/Creatine,
dan glukosa

Dx 2. Defisit perawatan diri (makan,minum,berpakaian, hygiene) yang berhubungan

dengan proses pikir.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam, terdapat perilaku peningkatan dalam pemenuhan
perawatan diri.
Kriteria Hasil: Klien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat
diri dan mengindentifikasi personal/keluarga yang dapat membantu.
Intervensi
Mandiri
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan kemampuan melakukan ADL dalam skala 0 - 4
Hindari aktivitas yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu
Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas
Rencanakan tindakan untuk deficit motorik seperti tempat makanan dan peralatan
didekat klien agar mampu sendiri mengambilnya.
Modifikasi lingkungan
Gunakan pagar disekeliling tempat tidur
Kolaborasi
Pemberian suposituria dan pelumas feses atau pencahar

Dx 3. Kerusakan komunikasi verbal yang behubungan dengan perubahan proses pikir

Tujuan : dalam waktu 2x24 jam koping individu menjadi efektif
Kriteria Hasil: Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat
dengan situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri
terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dengan
cara yang akurat tanpa harga diri yang negative.
Intervensi
Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan
Dukung kemampuan koping
Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan hal-hal untuk dirinya
semaksimal mungkin.
Dukung perilaku atau usaha seperti meningkatkan minat atau partisipasi dalam aktivitas
rehabilitasi
Monitor gangguan tidur peningkatan konsentrasi, letargi, withdrawal
Kolaborasi
Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi
Dx 4. Perubahan pola eliminasi urin/alvi berhubungan dengan kehilangan fungsi
neurologi/tonus otot, ketidakmampuan untuk menentukan letak kamar
mandi/mengenali kebutuhan.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam, diharapkan pola eliminasi klien menjadi membaik
Kriteria hasil : klien mampu mengontrol saat berkemih dan mengenali kebutuhannya saat
berkemih maupun saat mandi, dan klien bebas dari ISK.
Intervensi
Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (output urin,
pola berkemih, fungsi kognitif).
Memantau penggunaan obat dan memantau efek dari obat-obat yang diresepkan (seperti
calcium channel blocker dan antikolinergik)
Latih cara kegel exercise
Memantau input cairan dan output cairan
Membantu dalam penggunaan toilet secara berkala.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis bila diperlukan pemasangan kateter urine.
Dx 5. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam, diharapkan kualitas pola tidur klien semakin
membaik
Kriteria hasil : klien sudah mampu tidur dalam batas normal (6-8 jam/ hari),
perasaan segar setelah bangun tidur, klien mampu mengungkapkan perasaan

nyaman dan klien mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur.

Intervensi
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang teknik tidur klien
Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
Kolaborasi
Kolaborasikan dengan tim medis lain untuk penggunaan obat tidur ( bila perlu)
Dx 6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
penurunan tonus atau kekuatan otot.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam, diharapkan adanya peningkatan aktivitas klien.
Kriteria hasil : aktivitas klien meningkat dalam fisik, klien mengerti yujuan dari
peningkatan mobilitas
Intervensi
Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon klien saat latihan
Bantu lien menggunakan alat bantu gerak/ jalan seperti tongkat, walker atau kursi
roda (jika diperlukan), dan cegah terhadap cedera
Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan setiap hari secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu memenuhi keutuhan sehariharinya.
Dx 7. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi,
transmisi, dan/atau integrasi.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam, diharapkan persepsi klien lebih terintegrasi.
Kriteria hasil : klien mampu mengungkapkan rasa aman dan nyaman, persepsi klien
membaik dan mampu berinteraksi dengan orang lain, kelompok atau organisasi.
Intervensi
Kurangi jumlah rangsang pada lingkungan pasien ( misalnya kebisingan rendah,
sedikit orang, dekorasi sederhana).
Pertahankan realitas melalui reorientasi dan fokus pada situasi-situasi dan orangorang yang sebenarnya.
Berikan jaminan terhadap keselamatan jika pasien memberikan respon dengan rasa
takut terhadap persepsi yang tidak akurat.
Perbaiki dekripsi pasien pada persepsi yang tidak akurat, dan uraikan situasinya
yang realitas.
Berikan perasaan aman dan stabilitas pada lingkungan pasien dengan

memungkinkan perawatan diberikan oleh petugas yang sama secara teratur.

Dx 8. Perubahan proses pikir berhubungan dengan degenerasi neuron irreversible.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam, diharapkan pola pikir klien dapat dioptimalkan
Kriteria hasil : proses pikir membaik, mampu berinteraksi dengan orang lain.
Intervensi
Orientasikan pasien lebih sering kepada realitas dan sekelilingnya.
Berikan umpan balik positif bila pikiran dan perilaku tepat atau bila pasien
mengungkapkan bahwa ide yang diekspresikan tidak didasarkan pada realitas.
Gunakan penjelasan sederhana dan interaksi, saling berhadapan bila berkomunikasi
dengan pasien.
Jangan biarkan memikirkan ide-ide yang salah dengan berbicara keadaan nyata.
Observasi ketat terhadap perilaku pasien yang diindikasikan.
Dx 9. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan perubahan proses pikir
dan disfungsi karena perkembangan penyakit.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam terjadi penigkatan dalam perilaku berkomunikasi yang
efektif sesuai dengan kondisi keadaan klien
Kriteria Hasil : Membuat teknik atau meted komunikasi yang dapat dimengerti sesuai
kebutuhan dan meningkatkan kemampuan komunikasi
Intervensi
Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi
Letakan bel/lampu panggilan ditempat yang mudah dijangkau dan berikan penjelasan
cara menggunakannya. Jawab panggilan tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan klien.
Katakan kepada klien bahwa perawat siap membantu jika membutuhkan.
Buatlah catatan dikantor keperawatan tentang keadaan klien yang tidak dapat bicara.
Buat perekaman pembicaraan klien
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat dengan klien untuk berbicara dengan klien,
memberikan informasi tentang keluarganya dan keadaan yang sedang terjadi.
Kolaborasi dengan ahli wicara Bahasa
Dx 10. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan perubahan emosi (cepat
marah, mudah tersinggung, kurang percaya diri).
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam, diharapkan komunikasi verbal klien membaik dan
mampu mengontrol perkataannya.
Kriteria hasil : klien mengungkapkan memiliki keinginan untuk berhubungan
dengan orang lain bisa berinteraksi dengan orang lain
Intervensi
Buat interaksi terjadwal

Identifikasi perubahan perilaku tertentu

Berikan umpan balik positif jika klien berinteraksi dengan orang
Anjurkan untuk bersikap jujur dan menghargai orang lain
Gunakan teknik bermain peran untuk meningkatkan keterampilan dan teknik
berkomunikasi
Dx 11. Risiko trauma berhubungan dengan kelamahan, ketidakmampuan untuk
mengenali/ mengidentifikasi bahaya dalam lingkungan.
Tujuan : diharapkan dalam waktu 2x24 jam resiko trauma tidak terjadi.
Kriteria hasil : klien terbebas dari trauma fisik, lingkungan sekitar tempat tinggal
klien aman, dan klien mampu mengaplikasikan perilaku pencegahan trauma/ jatuh.
Intervensi
Sediakan lingkungan yang aman bagi klien
Identifikasi kebutuhan keamanan klien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif klien dengan riwayat penyakit terdahulu
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
Memberikan penerangan yang cukup
Memindahkan barang-barang yang berbahaya
Mengontrol lingkungan dari kebisingan