Nomor CP: 1 Nama pasien : M4.1.

3
Clinical Pathway
Tanggal berlaku:
STRUMA THYROID NODULER NON TOKSIK Nomor revisi: 0 Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
Tanggal Masuk RS: Jam Masuk RS: No.RM: Cara datang: Tanggal lahir pasien :
Alamat :

Ruang Rawat: Kelas: Berat badan: kg Tinggi badan: cm Catatan khusus :

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Keterangan

Penilaian dan Pemantauan Medis(dilakukan oleh DPJP/asisten DPJP/Co. DPJP) Co. DPJP bila rawat bersama Bagian lain
Anamnesis []
Adanya keluhan berupa munculnya / terabanya benjolan pada leher bagian depan dan tidak []
didapatkan keluhan-keluhan khas hyperthyroidism
Pemeriksaan fisik [] [] [] []
Keadaan umum dan tanda vital [] [] [] []
Tanda klinis struma thyroid noduler non toksik (Teraba massa pada daerah thyroid, batas tegas, []
kenyal, ikut bergerak saat menelan, tidak melekat pada otot maupun kulit) dan tidak didapatkan
tanda-tanda klinis hyperthyroidism

Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

Darahrutin (Hb, Ht, leukosit, Trombosit) [] Dari poli RJ
CT, BT [] Dari poli RJ
GDS, ureum, creatinine, SGOT, SGPT [] Dari poli RJ
HBsAG dan Anti HCV [] Dari poli RJ
Rontgen thorax PA dan Rontgen cervical AP-Lateral Dari poli RJ
USG thyroid [] Dari poli RJ
EKG [] Dari poli RJ
Patologi Anatomi [] [] FNAB dari Poli, Sample tumor dari
operasi

Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal konferensi tim)
Dokter Spesialis Bedah Umum []
Dokter Spesialis Anestesi []
Dokter Spesialis lainnya [] Atas indikasi
 Nomor CP: 1 Nama pasien : M4.1.3
Clinical Pathway
Tanggal berlaku:
STRUMA THYROID NODULER NON TOKSIK Nomor revisi: 0 Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
Tanggal Masuk RS: Jam Masuk RS: No.RM: Cara datang: Tanggal lahir pasien :
Alamat :

Ruang Rawat: Kelas: Berat badan: kg Tinggi badan: cm Catatan khusus :

Tindakan Medis
Pemasangan infus []
Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V
Operasi isthmo-lobectomy / subtotal thyroidectomy []
Ganti verban luka operasi []
Lepas drain luka operasi [] Bila drain ≤ 5cc

Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

Infus kristaloid (RL, NaCl 0,9%, Ringer Asetat), Dekstrose 5% [] [] [] []
Injeksi antibiotic Cefotaxime/Ceftriaxone 1g iv per 12 jam [] [] [] [] Tes alergi
Injeksi analgetik Ketorolac 30 mg iv per 8 jam [] [] [] []
Injeksi Ranitidine 1 ampul iv per 12 jam [] [] [] []
Injeksi Asam Traneksamat 500mg iv per 8 jam [] [] []
Obat oral antibiotic Cefadroxil 500 mg per 12 jam [] Obat pulang
Obat oral analgetik (asammefenamat 500mg per 8 jam/ paracetamol 500mg per 8 jam + meloxicam [] Obat pulang
15mg per 24 jam)
Obat oral ranitidine 1 tablet per 12 jam [] Obat pulang

Tatalaksana Keperawatan
Monitor keadaan umum dan tanda vital [] [] [] [] []
(tensi-nadi-suhu-lajunafas)
Perubahan posisi duduk [] []
Perubahan posisi berdiri []
Perubahan posisi berjalan []
Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan cairan, makanan tambahan, dsb)
Diet cair [] []
Diet lunak [] [] []
 Nomor CP: 1 Nama pasien : M4.1.3
Clinical Pathway
Tanggal berlaku:
STRUMA THYROID NODULER NON TOKSIK Nomor revisi: 0 Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
Tanggal Masuk RS: Jam Masuk RS: No.RM: Cara datang: Tanggal lahir pasien :
Alamat :

Ruang Rawat: Kelas: Berat badan: kg Tinggi badan: cm Catatan khusus :

Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Pemantauan nyeri [] [] [] [] []
Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V
Pemantauan status gizi dan beratba dan []
Pemantauan resiko jatuh [] [] [] [] []

Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

Mobilisasi tirah baring miring kanan-kiri [] []
Mobilisasi duduk [] [] []
Aktivitas harian mandiri []

Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga)

Konseling psikosomatis [] [] [] [] []

Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
Penjelasan Diagnosis []
Rencana Terapi dan Tindakan (termasuk jadwal operasi)
Tujuan
Resiko dan Komplikasi
Alternatif terapi
Prognosis
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan diagnosis dan keadaan umum pasien [] [] [] [] []
Penjelasan mengenai obat yang diberikan sesuai dengan diagnosis dan keadaan umum pasien [] [] [] [] []
Pengisian Form
Lembar Edukasi [] Ttdpasien+keluarga+ dokter
Lembar Informed Consent [] Ttdpasien+keluarga+ dokter
 Nomor CP: 1 Nama pasien : M4.1.3
Clinical Pathway
Tanggal berlaku:
STRUMA THYROID NODULER NON TOKSIK Nomor revisi: 0 Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
Tanggal Masuk RS: Jam Masuk RS: No.RM: Cara datang: Tanggal lahir pasien :
Alamat :

Ruang Rawat: Kelas: Berat badan: kg Tinggi badan: cm Catatan khusus :

Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan)
Keadaan umum baik []
Tidak demam []
Nyeri luka operasi berkurang []
Suara pasien normal (tidakserak/hilang) [] []
Mobilisasi mandiri []
Pasien dan keluarga memahami rencana perawatan dan pengobatan []
Pasien dan keluarga memahami cara minum obat dan rencana perawatan lanjutan dengan rawat []
jalan teratur

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Diagnosis Utama Kode ICD 10

Diagnosis Penyerta Kode ICD 10

Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

 Nomor CP: 1 Nama pasien : M4.1.3
Clinical Pathway
Tanggal berlaku:
STRUMA THYROID NODULER NON TOKSIK Nomor revisi: 0 Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
Tanggal Masuk RS: Jam Masuk RS: No.RM: Cara datang: Tanggal lahir pasien :
Alamat :

Ruang Rawat: Kelas: Berat badan: kg Tinggi badan: cm Catatan khusus :

Tindakan Lain Kode ICD 9

Nama DPJP: Tandatangan DPJP: Nama Case Manager: Tandatangan Case Manager:

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini hanya bias digunakan untuk pasien dengan criteria sebagai berikut:
a. Kriteria Inklusi:
 Pasien baru dengan diagnosis utama struma thyroid noduler (sinonim: nodul thyroid non toksik, nodul kistik thyroid, nodul colloid thyroid)
b. Kriteria Eksklusi:
 Pasien rujukan / konsulan dari Bagian lain yang telah dirawat > 24 jam
 Pasien pulang paksa
 Pasien yang dirawat di ICU
2. Panduan pendoku mentasian:
a. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng pada kotak [√] sesuai harinya apabila sudah dilaksanakan
b. Hari pertama clinical pathway adalah saat pasien masuk RS jam 07.00 – 14.00 WITA pada tanggal tersebut, jika pasien masuk setelah jam 14.00 WITA maka hari pertama adalah tanggal berikutnya.
c. Formulir clinical pathway disimpan dalam rekam medis.
d. Formulir clinical pathway ini akan direview jika terdapat EBM terbaru
e. Formulir clinical pathway ini hanya sebagai pedoman, penerapan di lapangan disesuaikan dengan kondisi pasien.
3. Variansi :
a. Tabel variansi berisi semua variansi yang muncul (penyimpangan) saat pengisian formulir clinical pathway. Variansi dilihat bila ada kotak yang tidak dicontreng atau tidak ada kotak namun dicontreng.
“Mohon setia pada ketidaksesuaian dengan clinical pathway harus dicatat serta diberi alasan”.
b. Variansi adalah tidak dapatnya pasien mengikuti alur pelayanan karena perubahan kondisi medis. Variansi positif, bila pasien dirawat lebih singkat daripada yang seharusnya karena perbaikan kondisi medis.
Variansi negatif, bila pasien tidak dapat mengikuti alur tindakan, diagnosis/terapi pada clinical pathway karena perburukan klinis, masuk ICU, menjalani operasi, atau mengalami komplikasi.
c. Bila pasien dikeluarkan dari clinical pathway akibat variansi yang sangat signifikan atau diperintahkan oleh dokter, maka alasan pengeluarkan akan dicatat dan pasien akan kembali dalam catatan medik non
pathway
4. Hasil pemeriksaan pasien ditulis secara lengkap dilembar “Catatan Perkembangan Pelayanan Terintegrasi (CPPT)”
5. Penanggungjawab clinical pathway yang telah diisi kepada case manager.