POLIKLINIK AL-IKHLAS

KANWIL KEMENAG – BAZNAS

PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

PENGKAJIAN PRA SEDASI - ANESTESI

No. Reg : Tgl/Jam Assesment :
Nama Pasien : Klinik :
No. RM : Dokter :
Tgl. Lahir : Perawat :
J. Kelamin : Hasil Skrining :

I. Subyektif III. Asesmen (Diagnosis)

Kebiasaan : Diagnosis :
Riwayat Pengobatan :
Riwayat Anestesi : IV. Planning
Rencana Anestesi :
II. Obyektif Obat anestesi yang digunakan :
Kesadaran : Catatan tambahan :
Sistole (mmHg) :
Diastole (mmHg) :
Pernapasan (x/mnt) :
Nadi / menit :
Suhu (Celcius) :
Pemeriksaan Fisik :
Evaluasi Jalan Napas :
Hasil Laboratorium :
Hasil Radiologi :
Hasil Lainnya :

Sidoarjo, ………………………
Dokter yang memeriksa,

( )
SIP.

FORM/PMKP/06/23