Formulir Klaim Pelayanan Primer

0069G036 - DRG. TENSY TAMBUNAN

Identitas Pasien No Kunjungan: 0069G0361221P000043

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/12/1991

Nomor Kartu Peserta : 0001441813048 Umur : 30 tahun 0 bulan 20 hari
NIK : 1471060412910021 Tanggal Pelayanan : 24/12/2021
Nama : YULIANDRI SAPUTRA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JL.UMBAN SARI NO.76
Nomor HP : 081372786699

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: GIGI SERI PERTAMA KANAN BAWAH SUDAH DILAKUKAN PENGISIAN SAL AKAR GIGI, KINI GIGI
AKAN DILAKUKAN RONSEN AKHIR PASCA PERAWATAN

Anamnesa: PERKUSI/TE
KAN (-/-), PALPASI (-),
FISTULA (-), MOBILITI (-)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Septum Nasi Normal -
Resp. Rate : 72.00 /menit Heart Rate : 70.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Kanalis Externus Normal -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 36.00 cm IMT : 23.88 Tonsil T0-T0 Edema -, Parese-
Leher: Ekstremitas bawah:
KGB Tidak Membesar Edema -, Parese -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K04.1 - Necrosis of pulp Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pemeriksaan: Pasca PSA - Rontgen Periapikal

Tenaga Kesehatan : TENSY TAMBUNAN DRG

Biaya yang diajukan : Rp80.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ TENSY TAMBUNAN DRG

24/12/2021 18:45:28