Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380822P000045

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/10/2002

Nomor Kartu Peserta : 0002563668461 Umur : 19 tahun 10 bulan 2 hari
NIK : 3602225710030001 Tanggal Pelayanan : 16/08/2022
Nama : SRI AMELIAWATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. TIPAR
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 61.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 26.06 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 16/08/2022 )-Tgl Pulang( 17/08/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

17/08/2022 12:48:49