Formulir Klaim Pelayanan Primer

24040302 - ATAPUPU
Identitas Pasien No Kunjungan: 240403021022P000122

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/08/1998

Nomor Kartu Peserta : 0001060134849 Umur : 24 tahun 2 bulan 15 hari
NIK : 5304054508880001 Tanggal Pelayanan : 20/10/2022
Nama : SILVIA DOS SANTOS Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN LAKA RITIRAI
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Sakit pada perut bagian bawah menjalar kepinggang disertai dengan keluarnya lendir & darah

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 98 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 85.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 151 cm - -
Berat Badan : 49.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 21.49 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 21/10/2022 )-Tgl Pulang( 21/10/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : OKTAVIANA LAU

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ OKTAVIANA LAU

23/10/2022 07:13:57