Formulir Klaim Pelayanan Primer

06070602 - MUARA KULAM

Identitas Pasien No Kunjungan: 060706021221P000494

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/05/1988

Nomor Kartu Peserta : 0000990497338 Umur : 33 tahun 6 bulan 11 hari
NIK : 1605064109860001 Tanggal Pelayanan : 04/12/2021
Nama : KOMARIAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JANGKAT
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 79.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 159 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 22.15 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC III (Tiga), Usia Kehamilan: 36 minggu

Tenaga Kesehatan : UMMU AIMAN, am.keb

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ UMMU AIMAN, am.keb

03/01/2022 20:24:00