Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang LUBUK LINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060707020322P000032

*060707020322P000032*
FKTP : MANGUNHARJO(06070702)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS(0087)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RS SILOAM SILAMPARI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : PURNOMO Umur : 80 Tahun : 12-Oct-1941

No. Kartu BPJS : 0000029191386 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other disorders of skin and
subcutaneous tissue in diseases
Catatan :
classified elsewhere (L99)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 March 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Mar-2022

Jadwal Praktek :
MUHAMMAD FAJAR SETIA BUDI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : PURNOMO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)