Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380922P000025

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/12/2003

Nomor Kartu Peserta : 0003002866288 Umur : 18 tahun 8 bulan 23 hari
NIK : 3602255207030001 Tanggal Pelayanan : 04/09/2022
Nama : SINTA BELA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CISOKA
Nomor HP : 083841260447

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G1P0A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 25.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Sf, amox, asmef, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 04/09/2022 )-Tgl Pulang( 05/09/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

05/09/2022 05:42:26