POLIKLINIK AL-IKHLAS

KANWIL KEMENAG – BAZNAS

PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

PENGKAJIAN PRA BEDAH

No. Reg : Tgl/Jam Assesment :
Nama : Klinik :
Tgl. Lahir : Dokter :
No. RM : Perawat/Bidan :
J. Kelamin : Hasil Skrining :

I. Subyektif III. Diagnosis Pra Bedah

Keluhan Saat Ini : Diagnosis Pra Bedah :
Riwayat Penyakit Pasien :
Riwayat Alergi Obat : IV. Planning
Riwayat Konsumsi Obat : Rencana Operasi / Tindakan :
Riwayat Operasi : Lama Operasi :
Pemasangan Infus :
II. Obyektif Persiapan Cukur :
Kesadaran : Klisma :
Sistole (mmHg) : Kebutuhan Peralatan Khusus :
Diastole (mmHg) : Persiapan Puasa :
RR / menit : Pengosongan Bladder :
Nadi / menit : Lainnya :
Suhu (Celcius) :
Pemeriksaan Fisik :
Hasil Laboratorium :
Hasil Lainnya :
Hasil Radiologi :
Penandaan Lokasi
Tindakan/Operasi :

Sidoarjo, ………………………
Dokter yang memeriksa,

( )
SIP.
FORM/PKP/08/23