PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN Ditetapkan

KESEHATAN (GENERAL CONSENT) Penanggung Jawab klinik,

No. Dokumen : SOP/34/KLK-03/1/2023
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 06 Januari 2023
Halaman : /3

dr.Fakhrul Anam
KLINIK AL-IKHLAS
NIP. 197107062019091008

1. Pengertian Formulir general consent (persetujuan umum) adalah pernyataan persetujuan

untuk menerima layanan kesehatan yang diperoleh dari seseorang selama
proses asuhan pada kunjungan awal sebelum penyediaan layanan kesehatan
yang harus ditandatangani oleh wali sah dan penerima kesehatan tersebut.
General consent dilaksanakan sekali yaitu pada kunjungan pertama setiap
pasien baru dirawat jalan dan diulang pada setiap kali rawat inap.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam pendaftaran pasien baru dan skrining pasien.

3. Kebijakan Kebijakan Penanggung Jawab Klinik Al-Ikhlas Nomor : SK/25/KLK-

03/1/2023 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Klinik Al-Ikhlas.

4. Referensi 1. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran Konsil

KedokteranIndonesia tahun 2006.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
Medis.

5. Prosedur a. Petugas memberikan pasien brosur / leaflet Hak Pasien dan Keluarga
b. Petugas membuka Modul Front Office
c. Petugas membuka Menu General Consent
d. Petugas mencari data pasien yang akan diberikan General Consent
e. Petugas menekan tombol buat persetujuan
f. Petugas melakukan perubahan data pemberi persetujuan jika pasien tidak
kompeten dan diwakilkan oleh keluarga terdekat yang mewakili
g. Petugas menekan tombol simpan persetujuan
h. Petugas meminta pasien membaca isi dari general consent
i. Petugas melakukan konfirmasi apakah pasien sudah memahami isi
general consent tersebut
j. Petugas membantu menjelaskan kembali sesuai pertanyaan pasien,
apabila pasien masih belum paham
 PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN Ditetapkan
KESEHATAN (GENERAL CONSENT) Penanggung Jawab klinik,
No. Dokumen : SOP/34/KLK-03/1/2023
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 06 Januari 2023
Halaman : /3

dr.Fakhrul Anam
KLINIK AL-IKHLAS
NIP. 197107062019091008

k. Petugas pendaftaran minta pasien atau keluarga terdekat memberikan

tandatangan pemberi persetujuan dengan menekan tombol klik untuk
tanda tangan, jika pasien sudah paham (Jika perlu petugas mencetak
dengan menekan tombol cetak general consent pada pasien status baru)

6. Diagram Alir
Petugas memberikan pasien brosur / leaflet Hak Pasien dan Keluarga

Petugas membuka Aplikasi Profaskes

Petugas melakukan konfirmasi apakah pasien sudah memahami isi

general consent tersebut

Petugas membantu menjelaskan kembali sesuai pertanyaan pasien,

apabila pasien masih belum paham

Petugas pendaftaran minta pasien atau keluarga terdekat memberikan

tandatangan pemberi persetujuan dengan menekan tombol klik untuk
tanda tangan

7. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan

8. Unit Terkait 1. Unit Pelayanan Umum

2. Unit Pelayanan Gigi dan Mulut
3. Unit Pelayanan KIA dan KB
 PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN Ditetapkan
KESEHATAN (GENERAL CONSENT) Penanggung Jawab klinik,
No. Dokumen : SOP/34/KLK-03/1/2023
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 06 Januari 2023
Halaman : /3

dr.Fakhrul Anam
KLINIK AL-IKHLAS
NIP. 197107062019091008

9. Dokumen Terkait Formulir Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (Sesuai Aplikasi Profaskes)

10. Perubahan Dokumen

No. Tanggal Yang Dirubah Isi Perubahan Keterangan