UPTD PUSKESMAS LUMUT NO. RM.

PEMBERIAN PENDIDIKAN Nama : Ruang :

KESEHATAN PASIEN/ Tgl. Lahir : Kelas :
Agama : Instalasi :
KELUARGA INTER DISIPLIN Pendidikan :
Hambatan : Jenis pendidikan meliputi : Penerima Pendidikan :
1 = Fisik & Emosional & 1 = Penggunaan alat bantu medik P = Pasien
Kognitif 2 = Alternatif tindakan lain K = Keluarga
2 = Fisik atau Emosional atau 3 = Diagnosis, Prognosis L = Lain-lain
Kognitif 4 = Diet
3 = Mampu dan Sanggup 5 = Manajemen Nyeri
6 = Rencana pengelolaan dan hasil yang diharapkan
7 = Resiko penyakit
Bahasa Evaluasi Respon :
8 = Resiko tindakan
1 = Indonesia 1 = Tidak mengerti
9 = Resiko bila tidak dilakukan tindakan
2 = Asing 2 = Mengerti
10 = Rehabilitasi Medik
3 = .............................. 3 = Mengerti, mengulang
11 = Tindakan Medik
/ Isyarat 4 = Mengerti, mengulang,
12 = Tindakan Keperawatan
13 = Penggunaan Obat mendemonstrasikan
14 = Bimbingan Rohani
Metode 15 = Penunjang Medik
1 = Audio 16 = Lain-lain
2 = Demonstrasi - Jam konsultasi, biaya, tata tertib, hak &
3 = Lisan kewajiban pasien, fasilitas
4 = Tulisan - Informasi tindakan kekteran
5 = Visual - Cara cuci tangan, cara batuk, buang sampah
medis & non medis
ISI PENDIDIKAN KESEHATAN
Hari/Tanggal

Evaluasi
Pendidikan

Nama & Tanda tangan

Respon
Pendidikan
Penerima

Hambatan

Metode
Bahasa

Jenis
Jam

Pemberi Penerima
Pendidikan Pendidikan
P