CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Nama :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI No. RM :
PASIEN/KELUARGA Tgl. Lahir : L/P
Ruangan/Poliklinik :
HAMBATAN
1 = Fisik & emosional & kognitif
2 = Fisik atau emosional atau kognitif
3 = Mampu dan sanggup

Jenis pendidikan meliputi :

1 Diagnosis 4 Resiko Tindakan 7 hak dan kewajiban pasien

2 Diet 5 Resiko bila tidak dlakukan tindakan 8 cara cuci tangan
3 Resiko Penyakit 6 Penggunaan obat 9 etika batuk
PENERIMA EDUKASI METODA EVALUASI PEMBELAJARAN
1 Pasien PEMBELAJARAN 1 Tidak mengerti
2 Pasangan (suami/isteri) 1 Audio 2 Mengerti
3 Orang Tua 2 Demonstrasi 3 Mengerti, mengulang
4 Saudara Kandung 3 Lisan 4 Mengerti, mengulang,
5 Lain-lain
4 Tulisan mendemonstrasikan
5 Visual
Penerima Edukasi
Jenis Pendidikan

Tanda Tanda Keterangan/

Tgl/ Tangan/ Tangan/ Catatan
Pembelajaran
PembelJaran

Jam TOPIK EDUKASI Nama Nama

Hambatan

Edukator Penerima
Evaluasi
Pdukasi
Metoda

Edukasi