RSB MASYITA HAK PASIEN DAN KELUARGA

Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI No.RM :

PASIEN/KELUARGA Tgl. Lahir: L/P
Ruangan/Poliklinik:
HAMBATAN BELAJAR:
1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:
Verbal  TertulisDemonstrasiLain-lain:

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASIPEMBELAJARAN

1.Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. ButuhPenguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain: 5. Lain-lain: _____________
Evaluasi Pembelajaran
Metoda Pembelajaran
Hambatan Belajar

PenerimaEdukasi

TandaTa TandaTan
Tgl/ TOPIK EDUKASI ngan/ gan/ KETERANGAN/
Jam namaEd namaPen CATATAN
ukator erimaEdu
kasi

Penjelaskan tentang kondisi Edukasi Point 1 sd 4

medis dan diagnosis pasti dilakukanoleh DPJP
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
HakPasiendankeluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
 RSB MASYITA HAK PASIEN DAN KELUARGA

Metoda Pembelajaran
Hambatan Belajar

PenerimaEdukasi
TandaTa TandaTan

Evaluasi
Tgl/ TOPIK EDUKASI ngan/ gan/ KETERANGAN/
Jam namaEd namaPen CATATAN
ukator erimaEdu
kasi

Rev.I/V/2012/RM-009/RI
RSB MASYITA HAK PASIEN DAN KELUARGA