RUMAH SAKIT BERSALIN

MASYITA
Jl. Cambajawayya No. 24 Telp. 0411 5753160 / 0411 446011, Makassar

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (Mati Batang Otak)

Dokter Penanggung Jawab Pasien
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
N Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
O
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tes Diagnosis
4 Perkembangan Penyakit  Penyakitdalam tahap mati
batang otak(MBO)
 Kondisi pasien melemah
 Pengobatan tidak berjalan
efektif
 Pengobatan yang
diberikan bersifat
suportif /bukan mengobati
5 Komplikasi  Ketergantunganalat bantu
nafas
 Meninggaldunia
6 Prognosis  Ad malam
7 Prognosis  PendekatanKerohanian
 Memberikan kesempatan
pasien meninggal dengan
alamiah
 DNR
8 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter…………………………….. Tanda Tangan
9 telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(...................................)
10 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana Tanda Tangan
diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah

(...................................)