RUMAH SAKIT BERSALIN

MASYITA
Jl. Cambajawayya No. 24 Telp. 0411 5753160 / 0411 446011, Makassar

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Tanggal Lahir :
Dengan ini menmyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintak Jangan
Dilakukan Resusitasi (Do Not Resucitate).
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas, tidak
ada prosedur medis untuk mengembalikan fungsi napas dan jatung saya.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian oksigen dan langkah – langkah perawatan untuk meningkatkan
kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi nini diberikan kepada seluruh staf Rumah sakit Bersalin
Masyita. Saya memahami bahwa saya dapat mencabut penyataan ini setiap saat.

Makassar, ......./........../.............
Yang Membuat pernyataan, Saksi, Saksi,

(...........................................) (.....................................) (...........................................)