(kop surat perusahaan pemohon)

(tempat), tgl bulan tahun

Nomor : (nomor surat)

Lampiran : jumlah halaman/ bendel
Hal : Permohonan Reuse/ Recycle zat radioaktif terbungkus

Yth. Kepala PTLR

Gd. 50 Kawasan PUSPIPTEK Serpong
Tangerang Selatan

Dengan hormat,

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan sumber radioaktif untuk ………………………………………………

(tujuan penggunaan), dengan hormat kami mohon Saudara dapat memberikan informasi mengenai
ketersediaan zat radioaktif terbungkus yang tidak digunakan yang ada di PTLR dan dapat kami
gunakan kembali (reuse) dengan spesifikasi sebagai berikut :

Jenis radionuklida :
Aktivitas :
Bentuk : zat radioaktif terbungkus/ zat radioaktif terbungkus & source holder*
(pilih salah satu)

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Direktur/ Manager,

(nama lengkap)