RUMAH SAKIT BERSALIN

MASYITA
Jl. Cambajawayya No. 24 Telp. 0411 5753160 / 0411 446011, Makassar

PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
Umur:
Jenis kelamin: Laki-laki / perempuan
Alamat:

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN:.......................................terhadap saya:

Nama:
Tempat Tanggal lahir:
Jenis Kelamin: laki-laki /perempuan
Alamat:
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Makassar, tanggal......../............/............, Jam ............

Pasien Saksi 1 Saksi 2

(.....................................) (.......................................) (............................................)