NO.

RM

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Nama :

TTL / Umur :
PASIEN / KELUARGA
Agama / Suku :
Ruangan / Poliklinik :
HAMBATAN PENYAMPAIAN KIE :
1. Tidak Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa : Ya / Tidak
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi
7. Latar pendidikan 8. Keterbatasan Fisik
GAYA KIE YANG DISUKAI METODE KIE
1. Diskusi
1. Verbal
2. Tertulis /Makalah
2. Tertulis
3. Demonstrasi
3. Demonstrasi
4. Video
4. Lain-Lain
5. Lain-lain :
PENERIMA KIE EVALUASI KIE
1. Pasien 1. Pemahaman Secara
2. Pasangan (Isteri / Suami ) Verbal
3. Orang Tua 2. Demonstrasi Ulang
4. Saudara Kandung 3. Butuh Penguatan
5. Lain- lain
HAMBATAN PENYAMPAIAN KIE

TANDA TANDA
TGL TANGAN/ TANGAN /
/ MATERI EDUKASI NAMA NAMA KETERA
GAYA YANG DI SUKAI

JAM EDUKATO PENERIMA NGAN /

R KIE CATATA
EVALUASI KIE
PENERIMA KIE
METODE KIE

Penjelasan tentang kondisi

medis dan diagnosis pasti
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan Dilakukan
persetujuan
oleh DPJP
Hak pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam
keputusan dalam
pelayanan
Edukasi efek samping
obat

Program Diet dan Nutrisi Dokter,

Ahli gizi

Pemberian obat Inhalasi Dokter,

Perawat

Edukasi tentang nyeri Perawat

Perawatam trakeostomi Perawat

Pemberian Obat Injeksi Dokter,

Perawat
Penggunaan Alat Petugas
Kesehatan
Kesehatan
Pemberian Makanan Perawat
melalui NGT

Teknik Mobilisasi / Petugas

rehabilitas
Kesehatan
Perawatan tali Pusat Dokter,
Bidan,
Perawat
Perawatan Luka Perawat,
Bidan
Perawatan Perineum Dokter,
Bidan,
 Perawat

Cara & Posisi Menyusui Dokter,

yg Baik & Benar
Bidan,
Perawat
Teknik Membedong bayi Bidan,
Perawat
Breast Care Dokter,
Bidan,
Perawat
Memandikan Bayi Bidan,
Perawat
Menggunakan APD, Petugas
Masker
Kesehatan
Teknik Cuci Tangan yang Perawat
Benar
Program Penyuluhan Bidan,
Maternal & Neonatus
Perawat
Lainlain :
…………………………
……..