Nama :

CATATA No.RM :
N Tgl. Lahir: L/P
EDUKAS
I
TERINTE
GRASI
Ruangan/Poliklinik:
PASIEN/
KELUAR
GA

HAMBATAN BELAJAR:
1. 🗌Tdk Ada
2. 🗌Pandangan Terbatas
3. Hambatan Bahasa: 🗌Tidak🗌 Ya: ____________
4. 🗌Kognisi Terbatas
5. 🗌Pendengaran Terbatas
6. 🗌Hambatan Emosi
7. 🗌Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: 🗌Tidak🗌 Ya: ________
9. 🗌Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:
🗌Verbal 🗌 Tertulis🗌Demonstrasi🗌Lain-lain:

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASIPEMBELAJARAN

1.Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. ButuhPenguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain: 5. Lain-lain: _____________
 H P M E
a e e v
m n t al
b e o u Tanda Tanda
Tgl/ TOPIK a r d a Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/
Jam t i a si nama nama
EDUKASI CATATAN
a ma P Edukator Penerima
n E P e
Edukasi
B d e m
e u m b
l k b el
a a e aj
j s l a
a i a r
r j a
a n
r
a
n
Penjelaskan Edukasi Point 1 sd 4
tentang dilakukanoleh DPJP
kondisi medis
dan diagnosis
pasti
Rencana
pelayanan dan
pengobatanny
a
Proses untuk
mendapatkan
persetujuan
Hak Pasien
dan keluarga
untuk
berpartisipasi
dalam
keputusan
pelayanannya
 Rev.I/V/2023/RM-009/RI
H P M Evalu
a e e asi
m n t Pemb
b e o elajar Tanda Tanda
Tgl/ TOPIK EDUKASI a r d an Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/
Jam t i a nama nama CATATAN
a m Edukator Penerima
n a P
Edukasi
B E e
e d m
l u b
a k e
j a l
a s a
r i j
a
r
a
n
Rev.I/V/2023/RM-009/RI