FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN/

KELUARGA

A. Data Pasien
Asesmen Kebutuhan Edukasi
Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami/Istri*)
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah......................... Asing..........................
Perlu Penerjemah : Ya Tidak
Baca & Tulis : Bisa Tidak

Cara Edukasi : Lisan Tulisan

Hambatan : Tidak
: Ada (Gangguan Pendengaran/ Motivasi kurang/ Gangguan Emosi
/Gangguan Penglihatan /Gangguan Bicara /Memori Hilang / Fisik
Lemah / Perokok Aktif /Perokok Pasif*)

Kesediaan Menerima Edukasi : Ya / Tidak

B. Materi Edukasi :
1. Hak untuk berpartisipas pada Proses Pelayanan
2. Proses Pemberian Informed Consent
3. Penggunaan Alat medis yang aman
4. PHBS terutama cara Cuci tangan yang benar
5. Edukasi perihal rujukan
6. Prosedur pemeriksaan penunjang
7. Diet dan nutrisi (Makanan yang dianjurkan dan makanan yang dilarang di komsumsi)
8. Manajemen nyeri
9. Bahaya merokok
10. Kondisi kesehatan, diagnosis pasti dan penatalaksanaannya
11. Penggunaan obat secara efektif dan aman, efek samping serta interaksinya
12. Teknik rehabilitasi
13. Lain- lain

Form 04
 TTD & NAMA JELAS
TGL & LAMA
JAM MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN/
PEMBERI
EDUKASI (menit) KELUARGA
EDUKASI
(HUBUNGAN)

Form 04