NO.

RM :
NAMA :
TGL. LAHIR :
UMUR :

KELAMIN : L/P

CATATAN EDUKASI PASIEN/KELUARGA RAWAT JALAN

DIISI OLEH ADMISI DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN
Kemampuan membaca Hambatan belajar
⃝ Mampu ⃝ Tidak mampu ⃝ Ada, .............................. ⃝ Tidak ada
Penggunaan bahasa Hambatan motivasi
⃝ Indonesia ⃝ Inggris ⃝ Lainnya : ⃝ Ada, .............................. ⃝ Tidak ada
Kesediaan menerima informasi Hambatan emosional
⃝ Bersedia ⃝ Tidak bersedia ⃝ Ada,............................... ⃝ Tidak Ada
Keterbatasan fisik Keyakinan dan nilai-nilai kepercayaan

⃝ Ada, ............................................ ⃝ Tidak ada ⃝ Ada,............................... ⃝ Tidak Ada

Keterbatasan kognitif
⃝ Ada,............................... ⃝ Tidak Ada
PENDIDIKAN PASIEN / KELUARGA GAYA BELAJAR YANG DISUKAI
⃝ BELUM SEKOLAH ⃝ SLTA ⃝ PASCA SARJANA ⃝ VERBAL ⃝ DEMONSTRASI
⃝ SD ⃝ D3 ⃝ DOKTOR ⃝ TERTULIS ⃝ LAINNYA

⃝ SLTP ⃝ SARJANA
EVALUASI
PENERIMA EDUKASI METODE PEMBELAJARAN EDUKATOR
PEMBELAJARAN
1= Pasien 1= Diskusi 1= Pemahaman 1= Dr. Spesialis /
2= Pasangan (suami/Istri) 2= Tertulis, seperti leaflet, banner, lembar secara verbal Dr. gigi
3= Orang Tua balik, atau lainnya 2= Demonstrasi spesialis
4= Saudara Kandung
3= Demostrasi ulang 2= Dr. Umum / Dr.
5= Lain-lain:
4= Video 3= Butuh gigi
5= Lain-lain penguatan 3= Perawat
4= Bidan
5= Gizi
6= Farmasi
7= MPP
8= Fisioterapis
9= Admisi
RENCANA EDUKASI :

Tanda
Pembelajaran

Pembelajaran

Tanda
Verifikasi

Tgl Tangan &

Tangan &
Penerima

Edukator

dan TOPIK EDUKASI Nama KETERANGAN

Evaluasi
Metoda
Edukasi

Nama
Jam Penerima
Edukator
Edukasi
*Isi dengan angka
1. Penjelasan tentang hasil
pemeriksaan dan diagnosis Edukasi
2. Rencana asuhan dan hasil asuhan dilakukan oleh
termasuk hasil asuhan dan DPJP
pengobatan yang tidak diharapkan

ADM/04/2018/Rev 02
Hal. 1
 Tanda

Pembelajaran

Pembelajaran
Tanda
Tgl Tangan &

Verifikasi
Tangan &

Penerima

Edukator
dan TOPIK EDUKASI Nama KETERANGAN

Evaluasi
Metoda
Edukasi
Nama
am Penerima
Edukator
Edukasi
*Isi dengan angka

3. Asuhan lanjutan di rumah

4. Hak Pasien dan keluarga untuk

berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya

5. Proses untuk mendapatkan

persetujuan

6. Kemungkinan timbulnya nyeri

Edukasi
akibat tindakan yang terencana,
dilakukan oleh
prosedur pemeriksaan, dan pilihan
DPJP
yang tersedia untuk mengatasi
nyeri

7. Penundaan dan/atau
keterlambatan pelayanan,
alasan……….

8. Alternatif pelayanan yang tersedia

9. Lain-lain

10. General consent / persetujuan

umum Edukasi
dilakukan oleh
11. Informasi biaya pengobatan petugas
pendaftaran
12. Lain-lain

13. Identifikasi pasien, penjelasan

nama perawat yang bertugas

14. Manajemen nyeri sesuai latar

belakang agama, budaya, nilai-nilai
pasien dan keluarga Edukasi
dilakukan oleh
15. Penjelasan jalur evakuasi perawat /
bidan
16. Penundaan dan/atau
keterlambatan pelayanan,
alasan……….

17. Alternatif pelayanan yang tersedia

18. Tekhnik rehabilitasi Edukasi

ADM/04/2018/Rev 02
Hal. 2
19. Penundaan dan/atau dilakukan oleh
keterlambatan pelayanan, fisioterapis /
alasan………. dokter
spesialis rehab
20. Alternatif pelayanan yang tersedia medis

21. Lain-lain

ADM/04/2018/Rev 02
Hal. 3